ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Учитывая возникновение разнообразных осложнений во время наркоза, перед наркотизированием больных вводят ряд лекарственных веществ для предотвращения этих осложнений.
Сибазон (седуксен, диазепам) назначают накануне операции на ночь (преимущественно старшим детям) и перед операцией. Вызываемое им успокоение сопровождается снижением уровня катехоламинов и кортикостероидов в плазме крови, что предотвращает нарушения деятельности сердца, углеводного обмена, повышение артериального давления и пр. Этот же препарат (или другие бензодиазепины) предотвращают психические расстройства и мышечные боли, возникающие при применении кетамина.
Мидазолам — бензодиазепин короткого действия, очень удобен в детской анестезиологии. Его можно ввести интраназально ребенку, сидящему на руках у родителя, внутрь или ректально, но тогда эффект возникнет позднее (от дозы 0,2 мг/кг при интраназальном, пероральном и ректальном введении успокоение возникает через 10, 53 и 30 мин соответственно). У ребенка возникает сонливость, вялость, безразличие, подавление эмоций, длящиеся около 30 мин. В таком состоянии ребенка транспортируют в предоперационную и готовят к операции.
Барбитураты — старшим детям иногда накануне операции на ночь назначают фенабарбитал или этаминал.
Атропин — обязательно вводят всем больным перед операцией для предотвращения вагальных рефлексов, секреции.
Димедрол, дипразин назначают для предотвращения эффектов гистамина, особенно у больных, страдающих аллергическими заболеваниями, а также при введении ребенку пропанидида, тубокурарина, морфина, повышающих освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток. К тому же эти препараты предотвращают эффекты гистамина, освобождающегося из поврежденных тканей (например, у обожженных больных), а сами угнетают центральную нервную систему, способствуя угнетающему влиянию СОА на нее.
Клофелин все шире используют до, во время и после операции. Имеет значение его успокаивающее влияние на центральную нервную систему. Ребенок, особенно старшего возраста, подросток спокойнее направляется в операционную, без повышения уровня катехоламинов в крови и без подъема артериального давления. На фоне клофелйна нужны меньшие концентрации или дозы СОА, что снижает опасность для больного. Препарат обладает выраженным анальгетическим действием, что тоже способствует анестезии, а после операции уменьшает болевые ощущения. Он понижает секрецию слюны, предотвращает повышение внутриглазного давления во время интубации трахеи, поддерживает артериальное давление на постоянном уровне (без подскоков во время болезненных манипуляций), поддерживает нормальный ритм сокращений сердца, предотвращая возникновение эпизодов и тахи- и брадикардии. Он повышает почечный кровоток, снижает освобождение антидиуретического гормона и реакцию на него, в результате увеличивается диурез, выведение различных шлаков и. введенных лекарственных средств. Наконец, снижая освобождение катехоламинов из надпочечников и их уровень в крови, клофелин предотвращает или устраняет озноб и дрожь в послеоперационном периоде, возникающие у значительного процента больных после операции. Это осложнение представляет опасность для больных с выполненной операцией на сердце, крупных сосудах, к тому же во время озноба и дрожи у больного интенсивно расходуется кислород, глюкоза, гликоген, нарушая этим метаболизм.
Клофелин увеличивает длительность действия наркотических анальгетиков (вероятно из-за угнетения цитохрома Р-450) и может повысить их концентрацию в крови ребенка. С одной стороны, это уменьшает расходование названных препаратов, но с другой (при невнимательности анестезиолога) — может привести к интоксикации больного. У гипертоников после введения клофелина иногда отмечают явление отдачи — повышение артериального давления.
Нейролептанальгезия, то есть совместное применение нейролептика (в основном дроперидола) и наркотического анальгетика (фентанила) очень часто используют для обезболивания больных, особенно с высоким хирургическим риском. Она создает своеобразное базовое угнетение центральной нервной системы, потенцирует эффективность СОА. Обычно на фоне нейролептанальгезии больному вводят миорелаксанты, интубируют трахею и приступают к вспомогательной или искусственной вентиляции легких с ингаляцией средств общей анестезии. Во время операции можно производить дополнительное вливание и фентанила, и дроперидола, лучше по отдельности, по мере необходимости для поддержания угнетения центральной нервной системы и анальгезии.
Во время нейролептанальзегии могут быть различные осложнения. Наиболее опасны резкая брадикардия и даже остановка сердца, что связывают либо с блокадой адренорецепторов миокарда (дроперидолом), либо с активацией блуждающего нерва (фентанилом). Для профилактики этого осложнения дроперидол надо вводить медленно, и перед проведением нейролептанальгезии вводить атропин. Фентанил может вызвать ригидность дыхательной мускулатуры, нарушающую нормальную вентиляцию легких. Для предотвращения этого явления больному вводят миорелаксанты, интубируют трахею и переводят его на вспомогательное или искусственное дыхание. Дроперидол может спровоцировать экстрапирамидные расстройства; введение аминазина предотвращает это явление. После операции могут быть озноб с щэожью, их устраняют клофелином или комбинацией дипразина с промедолом.
Этиловый спирт (этанол, этиловый алкоголь) является веществом, угнетающим центральную нервную систему. Это бесцветная летучая жидкость с резким запахом и жгучим вкусом.
Этанол — хороший растворитель и консервант, поэтому его используют для приготовления настоек и экстрактов.
В организме содержатся небольшие количества эндогенного алкоголя; в крови его концентрация колеблется от 0,004 до 0,01%.
В медицинской практике его используют для получения местного, резорбтивного и, отчасти, рефлекторного эффектов.
При местном применении этанол обладает антисептическими свойствами, вызывая денатурацию белков цитоплазмы микробных клеток. Поэтому его используют для обработки рук хирурга перед операцией, обеззараживания кожи операционного поля, стерилизации инструментов.
При местном же применении проявляется раздражающее действие алкоголя, что используют для обтираний и компрессов. О назначении этанола при отеке легких см. далее. При приеме внутрь происходит раздражение слизистых оболочек желудка, что может рефлекторно вызвать рвоту. У детей, не привыкших к этанолу, прием крепких спиртных напитков легко вызывает спазм пилорического сфинктера.
Некоторые спиртные напитки (аперитивы, столовые и десертные вина) стимулируют вкусовые рецепторы языка и их назначают больным для повышения аппетита.
При приеме внутрь реализуется резорбтивное действие этанола. Он хорошо всасывается из ЖКТ. Начинается его всасывание в полости рта и пищеводе, около 20% всасывается в желудке и 80% в двенадцатиперстной кишке.
Быстрота всасывания зависит от крепости напитка: быстрее всасываются слабые (10%) растворы, более крепкие (около 40%) всасываются медленнее из-за дубящего действия спирта на слизистую, местного сужения сосудов и нарушения эвакуации. Если желудок до приема спирта был наполнен пищей (особенно обволакивающей слизистую: картофель, масло, сметана, каши) всасывание значительно замедляется.
Из крови этанол очень быстро путем пассивной диффузии проникает во все ткани и жидкие среды организма. При уменьшении концентрации в крови он диффундирует из тканей обратно в кровь. Из сосудов легких этанол проникает в альвеолы и выдыхаемый воздух. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе является постоянным и составляет около 2100:1.
Этанол обладает выраженной органотропностью: в мозгу его концентрация превосходит содержание в крови (мозг насыщен алкоголем даже в фазе его элиминации), этанол концентрируется также в секрете простаты, в яичках и сперме, оказывая токсическое влияние на половые клетки. Он прекрасно проникает через плаценту, выводится с молоком.
Резорбтивное действие этанола проявляется в угнетении центральной нервной системы, выраженность которого зависит от концентрации, дозы этанола. При использовании небольших доз возникает стадия возбуждения, являющаяся следствием ослабления процессов торможения. Она длится долго и характеризуется нарушением психомоторных реакций, развитием эйфории, снижением самоконтроля и работоспособности. Уже после приема небольших доз алкоголя происходит угнетение сосудодвигательного центра, приводящее к расширению сосудов кожи.
Этанол обладает умеренной анальгезирующей способностью, уменьшает остроту восприятия стрессорных факторов, снижает чувство страха. Он обладает высокой калорийностью: при сгорании в организме 100 г этанола выделяется 710 Ккал. В критических случаях больным, находящимся на парентеральном питании, его вливают внутривенно (50-70 г в сутки). Это, вместе с отмеченными резорбтивными эффектами, служит причиной включения его в некоторые противошоковые жидкости.
Прием этанола с целью повышения устойчивости к холоду не может быть оправдан: под влиянием алкоголя возрастает теплопродукция, но одновременно возрастает теплоотдача. Расширение кожных сосудов создает ложное ощущение тепла, но растет его потеря за счет радиации и потоотделения. Опьяневшие дети погибают от переохлаждения даже при температуре воздуха +2 —5°С.
Этанол угнетает секрецию антидиуретического гормона и окситоцина, вызывая увеличение диуреза и снижение сокращений беременной матки. Последнее иногда используют для прекращения преждевременных родов. Терапевтический эффект — прекращение родовой деятельности — возникает у 80% женщин. При отсутствии этого эффекта этанол, проникший через плаценту, у родившегося недоношенного ребенка может вызвать угнетение центральной нервной системы.
Элиминация этанола осуществляется путем экскреции в неизмененном виде и путем биотрансформации. В неизмененном виде он удаляется легкими, почками и молочной железой (в небольшом количестве) и потовыми железами. Биотрансформация в основном протекает в печени и отчасти в других тканях.
Обнаружено три основных варианта начального этапа биотрансформации этанола.
1. Окисление в цитозоле гепатоцитов с помощью специфического фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) в присутствии НАД до ацетальдегида. Этот путь играет решающую роль у здоровых людей, так как он метаболизирует 70-80% принятого этанола.
2. Окисление с помощью неспецифической окисляющей системы микросом печени с участием цитохрома Р-450.
3. Окисление с помощью катализы, оксидаз и пероксидаз тканей. По этому пути обычно биотрансформируется до 15% алкоголя, но у больных алкоголизмом людей его роль возрастает.
Завершающим этапом биотрансформации ацетальдегида является его превращение под влиянием ацетальдегиддегидрогеназы (ААД) в ацетат, который при участии ацетил-КоА окисляется до углекислоты и воды.
Этанол подвергается метаболизму с постоянной скоростью, не зависящей от его концентрации в крови, но пропорционально массе тела и, вероятно, массе печени.
В течение часа у человека со средней массой тела метаболизируется около 10 г абсолютного алкоголя.
При острой интоксикации этанолом изменение функций центральной нервной системы и других органов человека является следствием воздействия на организм не столько самого алкоголя, столько его основного метаболита — ацетальдегида. Ацетальдегид увеличивает освобождение из адренергических окончаний катехоламинов, которые повышают тонус резистивных сосудов (артерий мышечного типа, артериол), вызывают тахикардию, повышают потребность миокарда и других тканей в кислороде. Показано, что ацетальдегид способен конденсироваться с некоторыми катехоламинами, в частности с дофамином, с образованием тетрагидроизохинолинов (ТГИХ). Один из ТГИХ — сальсолинол, вызывает галлюцинации, приводит к абстиненции. Конденсация ацетальдегида с серотонином приводит к образованию гармалина — ингибитора МАО, тоже являющегося сильным галлюциногеном. Интенсивное окисление этанола ведет к накоплению НАДН, НАДФН, которые могут изменить обмен катехоламинов с образованием ТГИХ, накапливающихся в нейронах мозга и действующих по типу ложных медиаторов, заменяющих катехоламины. ТГИХ способствуют высвобождению эндорфинов и сами могут активировать опиатные рецепторы, оказывая влияние на психику. Ацетальдегид нарушает функции печени, тормозя элиминацию продуктов метаболизма. Ацетальдегид тормозит окислительно-восстановительные реакции, угнетая этим окисление других веществ. В плазме крови накапливаются жирные кислоты, глицерин, пировиноградная кислота. Все это способствует накоплению кислых метаболитов, развитию метаболического ацитоза, отека легких. Часто отмечают гипокальциемию и гипогликемию, которые могут стать причиной судорог. Этанол оказывает капилляротоксический эффект, повышает агрегацию тромбоцитов. Ацетальдегид угнетает сократительную функцию миокарда.
Лечение острого отравления начинают с удаления этанола из желудка. При сохранении сознания назначают рвотные (сироп рвотного корня, раствор поваренной соли, у детей старше 5 лет — апоморфин). При отсутствии сознания, а также у детей раннего возраста промывают желудок с последующим назначением активированного угля и солевого слабительного. Слабительное не только ускоряет выведение этанола, но и препятствует его всасыванию. Для купирования ацидоза вводят натрия гидрокарбонат; для устранения гипогликемии — растворы глюкозы или фруктозы. При нарушении дыхания назначают ИВЛ с дополнением кислорода. Назначение аналептиков не считается оправданным из-за большого числа осложнений. Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, плазмозаменители. Если функция почек сохранена и нет признаков сердечной недостаточности и отека легких, может быть применен форсированный диурез. Применение фуросемида и маннита полезно также с целью уменьшения гидратации мозга. Проводят активную витаминизацию препаратами витаминов группы В (В5, В6, В2), С и Е. Обязательно назначают обильное питье или вливание жидкостей.
При повторных приемах этанола может развиться физическая и психическая зависимость — алкоголизм, вариант наркомании.
Возникновение алкоголизма связано с изменением активности нейромеди-аторных систем, особенно серотонинергической (в гипоталамусе снижается содержание серотонина). Адренергическая система принимает активное участие в формировании влечения к алкоголю на всех его стадиях. С помощью этой системы возникает эйфория, а также потребность к употреблению больших доз этанола. Снижается активность фермента холинэстеразы, осуществляющей разрушение ацетилхолина. При употреблении алкоголя происходит быстрая перестройка дофаминергической системы на более высокий уровень функционирования. При прекращении приема алкоголя повышение активности дофаминергической системы проявляется вегетативными расстройствами, участвуя в формировании абстинентного синдрома.
При алкоголизме возникает диспропорция нейропептидов в таламусе и стриатуме. Дефицит метэнкефалина приводит к появлению симптомов дискомфорта. Прием этанола устраняет диспропорцию нейропептидов за счет увеличения содержания метэнкефалина, но при хроническом употреблении этанола он теряет коррегирующие свойства.
Как и в генезе острого алкогольного отравления, в возникновении алкоголизма большую роль играет ацетальдегид. Он вступает в реакции конденсации с биогенными аминами — катехоламинами и серотонином, образуя тетрагид-роизохинолины (ТГИХ) и тетрагидробетакарболины (ТБК) соответственно.
ТГИХ и ТБК способны вступать во взаимодействие с опиатными рецепторами, вызывая эйфорию и галлюцинации, являясь одной из причин возникновения зависимости к этанолу. Происходит ингибирование ортометилтран-сферазы и моноаминоксидазы мозга, блокада захвата дофамина и норадреналина нервной тканью. Отмечается также снижение числа р-адренорецепторов. В результате изменения активности моноаминов в мозговой ткани может возникнуть дисфункция центральной нервной системы, наиболее тяжелой формой которой является белая горячка (спутанность сознания, бред, галлюцинации, бессонница), деградация личности.
В формировании абстинентного состояния на фоне отмены приема алкоголя большое значение имеет сочетание функциональной слабости ГАМК-ергической системы, что подтверждается снятием симптомов абстиненции ГАМК-по-зитивными препаратами: фенибутом, пирацетамом, с повышенной активностью глутаматергической системы.
Постоянное употребление алкоголя приводит к нарушению функции многих внутренних органов и тканей. Вследствие влияния на фосфолипиды клеточных мембран возрастает процент насыщенных жирных кислот при одновременном уменьшении ненасыщенных, особенно фосфатидиевой и арахидоновой кислот (источники простагландинов). Из-за снижения числа протекторных простагландинов, отвечающих за синтез муцина слизистой оболочкой, и прямого раздражающего действия этанола на слизистую желудка развивается гастрит. Кроме того, 15-20% растворы этанола резко стимулируют секрецию НС1, повышают высвобождение гистамина и гастрина. Нарушение активности многих ферментных систем желудка и кишечника приводит к ухудшению пищеварения, усвоению витаминов (особенно фолиевой кислоты, тиамина, цианокобаламина, токоферола). Под влиянием алкоголя страдает функция поджелудочной железы, вначале эндокринная (скрытый диабет), в дальнейшем часто развивается калькулезный панкреатит. У алкоголиков нередко встречается хронический панкреатит. Неблагоприятное действие этанол оказывает на печень. Нарушаются процессы окисления, в том числе и восстановленного никотинамидаденинди-нуклеотида, в результате чего происходит его накопление. Это направляет утилизацию ацетил-КоА на синтез жирных кислот, а не холестерина (являющегося предшественником глюкокортикоидов и половых гормонов) и не в цикл трикарбоновых кислот. Жирные кислоты накапливаются в гепатоцитах и стеатоз обнаруживают у 60—80% алкоголиков. Со стеатоза гепатоцитов начинается повреждение печени, затем развивается алкогольный гепатит (у 30-50% алкоголиков), приводящий, часто в сочетании с вирусной инфекцией (вирусы гепатита), у многих больных к циррозу печени. Острый алкогольный гепатит плохо поддается лечению и летальность от него составляет 5—20%. Из-за ограничения синтеза холестерина уменьшается синтез половых гормонов и глюкокортикоидов, что отрицательно сказывается на жизнедеятельности организма.
Особенно страдает головной мозг. Уже через 10 дней приема этанола у экспериментальных животных отмечают массовую гибель нейронов. Для алкоголиков характерно нарушение структуры сна: удлинение периода засыпания, уменьшение фазы медленноволнового сна, уменьшение общей продолжительности сна. Длительный прием этанола снижает остроту зрения и нарушает координацию движения. Удлиняется время реакции на зрительные и слуховые раздражители. У больных с повышенной судорожной готовностью этанол может спровоцировать судороги. Нередко развивается алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) — необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы или алкогольная энцефалопатия (синдром Вернике) — неврологическое заболевание, сопровождающееся атаксией, офтальмоплегией, нистагмом и спутанностью сознания. Оба заболевания иногда объединяются под названием «синдром Вернике-Корсакова». На ранней стадии этого заболевания быстрый эффект оказывают большие дозы парентерально вводимого тиамина, который способствует предупреждению прогрессирования болезни.
При алкоголизме поражаются сосуды, нарушается кровоснабжение органов, особенно сердца. Капилляротоксический эффект сопровождается повышением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, нарушением микроциркуляции, особенно в тех органах, где создаются наибольшие концентрации алкоголя (мозг, миокард). Этанол оказывает и прямое токсическое действие на сердце, снижая активность дегидрогеназ, цитохромоксидазы, количество АТФ, КФ, гликогена; вызывая торможение реакций гликолитической цепи до блока, что напоминает авитаминоз В); активности АТФазы, способности саркоплазматического ретикулума и митохондрий связывать кальций.
Этанол поражает почки, эндокринные железы, особенно половые. Он нарушает и функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. В результате уменьшается синтез тестостерона, увеличивается секреция пролактина; происходит ускоренное превращение тестостерона в эстерон. Пролактип тормозит секрецию гонадотропинов. Все это приводит к гипогонадизму, фиминизации мужского организма, импотенции, бесплодию. Этанол может провоцировать застойные явления в предстательной железе.
Употребление этанола до, во время зачатия или в период беременности может нарушить нормальное развитие плода, привести к рождению психически и физически неполноценного ребенка с врожденными пороками развития. Тератогенное действие отмечают даже при использовании небольших количеств алкоголя (от 1 до 3 г в день).
У детей алкоголиков отмечают худшие способности к обучению и запоминанию, нарушенное поведение: гиперактивность, снижение концентрации внимания, раздражительность, драчливость. Пренатальное действие этанола резко увеличивает гибель потомства, уменьшает массу плода, мозга. Отмечаются множественные пороки развития: микрофтальмия, косоглазие, аномалии грудной клетки, пороки развития сердца, генитально-анальные нарушения и пр.
При приеме алкоголя не следует применять лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему (барбитураты, нейролептики и др.), они усиливают действие друг друга, что может привести к развитию тяжелых осложнений.
Лечение алкоголизма проводится в специализированных лечебных заведениях врачами-наркологами. Обязательно используются методы дието-, психо- и фармакотерапии.
При абстинентном синдроме — большие дозы витаминопрепаратов С и В (особенно тиамина). Для детоксикации и снятия явлений абстиненции применяют хлордиазепоксид (хлозепид) или диазепам (сибазон) — при угрозе развития белой горячки. Лоразепам — для больных с тяжелым заболеванием печени. Анаприлин (пропранолол), атенолол — при синусовой тахикардии. Клонидин (клофелин) для устранения симптомов вегетативной дисфункции (тремора, тахикардии, гипертензии).
Для лечения алкоголизма используют дисульфирам (тетурам), который угнетает АДГ и вызывает повышение концентрации ацетальдегида в крови с последующей интоксикацией. Прием алкогольного напитка в течение 12 ч после дисульфирама вызывает тяжелую реакцию, продолжающуюся 1—3 ч: чувство прилива к голове, расширение сосудов кожи лица и шеи, головную боль, тахикардию, затруднение дыхания, потоотделение, тошноту, рвоту, может развиться коллапс. Назначив алкоголь на фоне действия тетурама, вырабатывают отрицательный условный рефлекс на вкус и запах алкоголя.
Кроме того, препарат ингибирует дофамин-бета-оксидазу и таким образом нарушает синтез норадреналина, что в свою очередь вызывает дефицит катехоламинов. Испытав такое состояние, человек боится употреблять этанол на фоне тетурама.
Тетурам из ЖКТ всасывается медленно и не полностью. Отмечается его кумуляция, так как он разрушается медленно. Назначать его можно только взрослым и людям не старше 60 лет, не имеющим серьезной сердечно-сосудистой патологии, заболеваний печени, почек, эндокринных желез и других органов, он противопоказан при беременности и психических заболеваниях.
Из побочных эффектов тетурй ма выделяют: слабость, тошноту, судороги, утомляемость, металлический вкус во рту. Иногда отмечают потерю сознания.
Широкое применение нашел препарат эспераль, представляющий собой стерильные таблетки тетурама для имплантации. С его помощью в организме создается депо тетурама, обеспечивающее ровную постоянную сенсибилизацию к этанолу, исключаются пропуски в приеме препарата. Общая доза тетурама оказывается минимальной, а сенсибилизирующий эффект — стойким (до года). Прием этанола на фоне лечения эспералем может иногда привести к смерти. Тетурам усиливает эффект антикоагулянтов и препаратов, угнетающих нервную систему. При одновременном приеме тетурама и изониазида повышается вероятность развития центральных эффектов, например, головокружения, нарушения координации движения, бессонницы. Прием метронидазола на фоне лечения тетурамом или в течение двух недель после него может привести к развитию психотических реакций.
Более мягким действием, чем тетурам, обладает кальция карбамид, способный обратимо блокировать ацетальдегиддегидрогеназу.
Для уменьшения потребности в алкоголе и устранения его тонизирующего действия применяют антагонисты наркотических анальгетиков (налтрексон и др.).
Лекарственная терапия алкоголизма не всегда достаточно эффективна, так как в основном построена на страхе и не затрагивает главного — подавления влечения к этанолу и развития абстинентного синдрома.