Клиническая фармакология НПВС
Большинство пациентов с воспалительными заболеваниями суставов получают положительный эффект от приема аспирина в дозе 4 г или более при принятии специальных мер (введение буфера) для предупреждения раздражения слизистой оболочки желудка. Приблизительно у 15% пациентов аспирин вызывает побочные эффекты; именно этим пациентам имеет смысл назначать новые НПВС. Препараты этой новой группы меньше раздражают желудок. Режим приема некоторых из них проще для пациента (одна таблетка 1-2 раза в день). Выбирая препарат, следует помнить, что стоимость лечения для пациента составляет 60-200 долл. на 60-дневный прием новых препаратов или 10 долл. для генерика аспирина, продающегося без рецепта. Кроме того, для определения терапевтической концентрации салицилатов в крови имеется надежный метод, а для новых препаратов такого метода нет. Перед назначением нужно тщательно взвесить преимущества и недостатки аспирина в сравнении с новыми НПВС. Установлено, что большинству пациентов с воспалительным артритом назначают новые НПВС без адекватной проверки эффективности салицилатов, хотя нет достоверных доказательств превосходства новых средств перед аспирином. Более того, хотя эти препараты и вызывают менее выраженное раздражение ЖКТ, многие из них дают другие токсические эффекты.
Так как при приеме НПВС часто возникают нарушения со стороны ЖКТ, были приложены большие усилия для предотвращения развития этого осложнения и снижения степени его тяжести. Установлено, что аналог простагландина E мизопростол в определенной дозе подавляет секрецию кислоты в желудке и, возможно, повышает секрецию слизистой оболочкой желудка таких защитных факторов, как бикарбонат. Мизопростол зарегистрирован в США как препарат для сочетанного применения с НПВС у пациентов со склонностью к язвообразованию.
Новые НПВС во многих случаях приводили к развитию острой почечной недостаточности и нефротического синдрома, которые развиваются постепенно и не зависят ни от длительности применения препарата, ни от дозировки. Реакции гиперчувствительности возникают редко, поэтому нарушения функции почек могут протекать незаметно.
Если принимается решение использовать новые НПВС, важно учитывать их побочные эффекты, стоимость и дозы. Невозможно знать, какой пациент и каким образом прореагирует на определенное НПВС, так как некоторым людям избирательно помогает какой-то определенный препарат. Трудно оценить, чем обусловлена такая избирательность: самим препаратом, индивидуальными особенностями метаболизма или эффектом плацебо. Когда соблюдение назначений является проблемой для пациента, выписывают препараты типа пироксикама, напроксена, сулиндака и оксапрозина, так как их нужно принимать всего 1-2 раза в сутки. Если пациент одновременно пользуется гипогликемическим средством или варфарином, можно назначать толметин или ибупрофен, так как эти НПВС в отличие от сулиндака не потенцируют их эффекты. Однако гиперчувствительность к фенилпропионовой или фенилуксусной кислотам не позволяет использовать их дериваты. Следует назначать препараты в дозах, предписанных производителем, однако иногда требуется использовать более высокую дозу, и пациент переносит ее хорошо. И все же до появления метода определения уровней этих препаратов в крови безопаснее придерживаться предписанных доз.