Глюкокортикоиды: дозирование, противопоказания и предостережения
А. Специальные меры предосторожности. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, получающими эти препараты, в связи с вероятностью развития гипергликемии, глюкозурии, задержки натрия с отеками и гипертензией, гипокалиемии, пептических язв, остеопороза и скрытых инфекций.
Целесообразно использовать как можно более низкие дозы, чередовать прием препарата или назначать через день, если при такой схеме назначения можно получить удовлетворительный терапевтический результат. Пациентам, получающим относительно низкие дозы кортикостероидов, может потребоваться дополнительная терапия в период стресса, например при проведении хирургических процедур или при травме.
Б. Противопоказания. Больным с пептическими язвами, болезнями сердца или гипертензией с сердечной недостаточностью, инфекционными заболеваниями, психозами, диабетом, остеопорозом, глаукомой, простым герпесом эти средства следует назначать с большой осторожностью.
Так как препараты различаются по относительной противовоспалительной и минералокортикоидной активности, длительности действия, стоимости, формам выпуска, эти факторы должны учитываться при выборе лекарства для использования.
АКТГ в сравнении со стероидами надпочечников. Больным с нормальной функцией надпочечников для стимуляции продукции эндогенного кортизола и получения адекватного эффекта ранее назначали АКТГ. Однако за исключением тех случаев, когда необходимо повышение концентрации андрогенов, использование АКТГ как терапевтического средства необоснованно. Тогда же, когда эффект АКТГ расценивался как более высокий по сравнению с эффектом глюкокортикоидов, вероятно, назначались более низкие дозы кортикоидов, чем то их количество, которое продуцировалось в ответ на введение дозы АКТГ.
Дозирование. При выборе режима приема врачи должны принимать во внимание тяжесть заболевания, количество препарата, требуемое для получения желаемого эффекта, и длительность терапии. При некоторых заболеваниях количество препарата, необходимое для поддержания желаемого терапевтического эффекта, ниже, чем то, которое требуется для получения первоначального эффекта. Минимальную поддерживающую дозу можно определить постепенным ее снижением до усиления признаков или симптомов заболевания.
При назначении глюкокортикоидов используют много различных схем назначения. При необходимости постоянно поддерживать повышенный уровень кортикоидов для подавления выделения АКТГ используют либо парентеральное введение медленно абсорбирующегося препарата, либо частое введение небольших доз. Противоположная ситуация возникает при необходимости применения глюкокортикоидов для лечения воспалительных и аллергических заболеваний. При одинаковом суммарном количестве препарата введение сравнительно высоких доз в несколько приемов может оказаться более эффективным, чем многократное введение маленьких доз или парентеральное введение медленно абсорбируемой большой дозы.
Тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, затрагивающие жизненно важные органы, требуют интенсивной терапии. В этих случаях недостаточное лечение так же опасно, как и передозировка гормонов. Для минимизации отложения иммунных комплексов и выброса лейкоцитов и макрофагов необходимо начинать терапию с введения 1 мг/кгв день преднизона в несколько приемов. Такой режим соблюдают до тех пор, пока сохраняются тяжелые проявления заболевания. Затем дозу можно постепенно снизить.
При необходимости длительного введения больших доз после устранения острых проявлений заболевания может быть испробована альтернирующая (через день) схема введения препарата. При ее использовании большое количество препарата (например, 100 мг преднизона) дает минимум отрицательных эффектов, так как между приемами сохраняется период покоя для восстановления нарушенных функций. Переход на альтернирующую схему возможен только после установления контроля над процессом заболевания. Он должен происходить постепенно и с привлечением дополнительных вспомогательных мер на время между приемами.
При выборе препарата для использования в больших дозах предпочтение отдают препаратам короткого действия с минимальным минералокортикоидным эффектом. По возможности лекарство назначают в виде однократной утренней дозы.
Сообщалось, что внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 30-60 минут с месячным интервалом дало положительный эффект в нескольких случаях ревматоидного артрита. Однако показания для такой схемы введения не установлены.