Гипотиреоз и Гипертиреоз
Гипотиреоз — это синдром, вызываемый дефицитом тиреоидных гормонов и проявляющийся в основном обратимым замедлением всех функций организма. У новорожденных и детей развивается выраженная задержка роста и развития, приводящая к карликовости и необратимой умственной отсталости.
Гипотиреоз может протекать с увеличением щитовидной железы (зоб) или без него. У взрослых он легко диагностируется с использованием лабораторных тестов по сочетанию показателей низкого уровня свободного тироксина (низкий индекс свободного тироксина) и повышенного уровня ТТГ в сыворотке.
Наиболее частой причиной гипотиреоза в США в настоящее время является тиреоидит Хашимото — иммунологическое нарушение у генетически предрасположенных индивидуумов. В этих условиях имеет место гуморальная иммунологическая реакция в присутствии антитиреоидных антител и при сенситизации лимфоцитов к тиреоидным антигенам.
Терапия гипотиреоза
За исключением гипотиреоза, вызванного лекарствами который лечится простой отменой вещества, подавляющего функцию щитовидной железы, обычной стратегией лечения при гипофункции щитовидной железы является заместительная терапия. Более других удовлетворяет требованиям такой терапии левотироксин. Младенцам и детям требуется больше T на 1 кг массы тела, чем взрослым. Средняя доза для младенцев в возрасте 1-6 месяцев составляет 10-15 мкг/кг/сутки, тогда как средняя доза для взрослых —1.7 мкг/кг/сутки. Существует Некоторая вариабельность абсорбции тироксина, поэтому его дозы могут отличаться у разных больных. Так как период полувыведения левотироксина достаточно большой, он может назначаться 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо постоянное наолюдение за нормальным ростом и развитием ребенка. Через равные промежутки времени следует измерять уровень ТТГ в крови и индекс свободного тироксина, чтобы поддерживать их на нормальном уровне. Только через 6-8 недель после начала терапии уровень тироксина в крови достигает стабильного состояния. Поэтому изменять дозы необходимо очень медленно.
Пожилым людям с длительно существующим гипотиреозом и пациентам с заболеваниями сердца настоятельно рекомендуется начинать лечение с пониженных доз. Таким взрослым больным назначают 0.0125-0.250 мг/день левотироксина в течение двух недель и дозу повышают на 0.025 мг каждые 2 недели до достижения эутиреоидного состояния или появления токсических эффектов. У пожилых больных сердце очень чувствительно к уровню циркулирующего тироксина, поэтому при развитии приступов стенокардии или сердечной аритмии необходимо срочно снизить дозу или прекратить прием тироксина. Более молодым пациентам или больным с заболеванием легкой или средней тяжести можно сразу назначить полную заместительную терапию.
Токсичность тироксина находится в прямой зависимости от уровня гормона. Признаками токсического действия тироксина у детей может быть беспокойство, бессонница и ускоренный рост и созревание костей. У взрослых симптомами тиреотоксичности будут повышенная нервная возбудимость, сердечные нарушения, эпизоды трепетаний и тахикардии или необъяснимое снижение массы тела. Если эти симптомы наблюдаются, необходимо измерение индекса свободного тироксина для определения, являются ли они следствием повышенного уровня тироксина в крови.
Особые проблемы терапии гипотиреоза
А. Микседема и заболевания коронарных артерий. Так как микседема часто возникает у людей пожилого возраста, она нередко сопровождается коронарной болезнью. В этой ситуации низкий уровень циркулирующих тиреоидных гормонов практически защищает сердце от повышения потребности в кислороде, которое может приводить к приступам стенокардии или инфаркту миокарда. Коррекцию микседемы необходимо проводить осторожно для того, чтобы избежать провокации аритмий, приступов стенокардии или острого инфаркта миокарда. Без проведения коронарного шунтирования, нормализующего коронарное кровообращение, полное восстановление эутиреоидного состояния у больных с выраженными заболеваниями коронарных артерий невозможно.
Б. Кома при микседеме. Нелеченпый гипотиреоз заканчивается комой. Ее проявления включают прогрессирующую слабость, ступор, гипотермию, гиповентиляцию, гипогликемию, гипонатриемию, водную интоксикацию, шок смерть. Симптомы обычно развиваются медленно, с постепенным усилением заторможенности, от ступора к коме.
Патофизиология комы включает три главных аспекта: 1) задержку СO-2 и гипоксию, обусловленную снижением чувствительности дыхательного центра; 2) водно-электролигные нарушения с глюнатриемией; 3) выраженную гапотермию с понижением температуры тела до 24°С. Сывороточные тесты показывают выраженный гипотиреоз.
Кома при микседеме требует экстренной помощи. Терапия должна проводиться в блоке интенсивной терапии, так как может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Такие сопутствующие заболевания, как сердечная недостаточность или инфекция, требуют соответствующего лечения. Важно все препараты вводить внутривенно, так как у больных с микседемой лекарства плохо абсорбируются при других способах введения. Внутривенные жидкости должны вводиться с осторожностью во избежание чрезмерного поступления в организм воды. У этих больных имеет место большое количество свободных мест связывания для Т3 и Т4 в сыворотке, которые должны быть насыщены до того, как образуется адекватное количество действующего на метаболизм свободного тироксина. Согласно этому для лечения комы при микседеме средством выбора является внутривенное введение левотироксина в начальной дозе 300-400 мкг с последующим переходом на прием 50 мкг ежедневно. Можно использовать и внутривенный Т3, однако этот препарат более кардиотоксичен и его труднее мониторировать. Пациентам с надпочечниковой и гипофизарной недостаточностью показано внутривенное введение гидрокортизона, но оно не является необходимым у больных с первичной микседемой. Наркотики и седативные препараты должны использоваться с чрезвычайной осторожностью.
Свидетельством клинического улучшения будет повышение температуры тела и выход из коматозного состояния. После восстановления самостоятельного дыхания искусственная вентиляция может быть отключена, за чем следует постепенное улучшение.
В. Гипотиреоз и беременность. Женщины, страдающие гипотиреозом, часто имеют ановуляторный цикл и поэтому относительно бесплодны до восстановления эутиреоидного состояния. Это явление привело к широкому использованию тиреоидного гормона для терапии бесплодия, хотя доказательств их эффективности у инфертильных больных с эутиреоидным состоянием нет. Исключительно важно, чтобы беременные, страдающие гипотиреозом, получали адекватную ежедневную дозу тироксина, так как ранние этапы развития мозга плода зависят от тироксина матери. Многим гипотиреоидным больным во время беременности требуется небольшое повышение дозы тироксина (около 20%) для нормализации уровня ТТГ в сыворотке. Вследствие повышенного уровня материнского ТСГ для мониторинга тироксина у матери нужно пользоваться индексом свободного тироксина (ИСТ4) или определять свободный тироксин, используя метод диализа (СТ4Д).
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — это клинический синдром, который проявляется, если ткани длительно подвергаются воздействию высоких концентраций тиреоидного гормона.