СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды — безазотистые соединения растительного происхождения, характеризующиеся кардиотоническим действием. Данные препараты играют исключительно важную роль в терапии больных с острой и хронической сердечной недостаточностью любого генеза. Названная патология занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости у детей, подростков и взрослых, а также среди причин смертности и инвалидности людей.
Сердечные гликозиды содержатся в нескольких видах наперстянки (шерстистая, пурпуровая, ржавая и пр.), ландыше майском, горицвете весеннем, строфанте, обвойнике греческом, морском луке, олеандре, желтушнике раскидистом и других растениях. Из них основное значение имеет наперстянка. Из ее листьев получают химически чистые гликозиды: дигитоксин (из наперстянки пурпуровой), дигоксин, целанид (изоланид) и ацетилдигитоксин(адацин) (из наперстянки шерстистой). К числу химически чистых препаратов относится и строфантин, получаемый из семян тропических многолетних лиан — строфанта гладкого и строфанта Комбе. Выпускают их в виде таблеток и ампулированных растворов, содержащих точно известные количества активного вещества без каких-либо примесей. Но наряду с ними выпускают и новогаленовые препараты: коргликон из листьев майского ландыша, содержащий сумму его гликозидов, основным из которых является конваллятоксин; адонизид из травы горицвета весеннего, содержащий гликозиды цимарин и адонитоксин. Они тоже очищены от примесей, но не строго дозированы. Очень редко-, но все же принимают и галеновый препарат — порошок из высушенных листьев наперстянки (пурпуровой), содержащей не только ее гликозиды, но и балластные «вещества (сапонины и др.), способные раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и нарушать всасывание гликозидов. Основной недостаток новогаленовых препаратов заключается в их непостоянной активности: Начинают входить в практику полусинтетические сердечные гликозиды, получаемые путем включения активных радикалов в естественные гликозиды. К числу таких препаратов относятся: бета-метилдигоксин, строфантидина ацетат и др.
У всех сердечных гликозидов принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором различают два циклических компонента: стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Если в молекуле лактоновое кольцо пятичленное, то гликозид называют карденолидом; если оно шестичленное, то его называют буфадиенолидом, так как они обнаружены в секрете из кожных желез жаб (Ви/о). Молекулы агликона могут быть полярными и неполярными в зависимости от количества в них полярных (кетоновых и спиртовых) групп. Полярные гликозиды (строфантин, конваллятоксин) содержат по 4—5 таких групп, относительно полярные (дигоксин, целанид) - по 2—3 группы, а неполярные (дигитоксин) — не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше — в липидах. Это имеет существенное значение для фармакокинетики препаратов и дабаемых ими эффектов. По степени растворимости в липидах сердечные гликозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин → ацедоксин → бета-метилдигоксин → дигоксин → целанид → строфантин → конваллятоксин.
Гликон у большинства гликозидов представлен либо специфическими (Д-дигитоксоза, Д-цимароза, Д-олеандроза и др.), либо неспецифическими (Д-глюкоза, Д-рамноза, Д-ксилоза, Д-фруктоза) широко распространенными в природе сахарами. От гликона также в определенной степени зависят фарма-кокинетические свойства сердечных гликозидов и их активность.
Путь введения сердечных гликозидов. Внутрь вводят только неполярные хорошо всасывающиеся гликозиды: дигитоксин, дигоксин, ацедоксин, бета-метилдигоксин; полярные же, плохо всасывающиеся, — строфантин, конваллятоксин, назначают только парентерально, в основном внутривенно.
Поскольку сердечные гликозиды, с одной стороны, оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а с другой, — могут образовать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи, рекомендуется их назначать внутрь через 1—1,5 ч после еды.
Всасывание галеновых препаратов происходит хуже химически чистых гликозидов, так как балластные вещества, содержащиеся в них, задерживают усвоение сердечных гликозидов. При застое в системе воротной вены всасывание названных веществ происходит очень медленно, особенно если они применяются в виде порошка листьев наперстянки.
Ректально сердечные гликозиды в настоящее время практически не применяют, так как имеется большой выбор препаратов для инъекций. К тому же всасывание сердечных гликозидов из прямой кишки происходит медленно, а раздражение слизистой оболочки может быть интенсивным.
Растворимые в воде сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид) при острой сердечной недостаточности вводят внутривенно. Перед введением ампулированный раствор препарата разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида (0,85%) или глюкозы (5%).
Более высокая концентрация гликозида в крови после введения в вену и быстрое ее достижение, с одной стороны, способствует скорейшему появлению терапевтического эффекта, а с другой — усиливают опасность передозировки и появления интоксикации. Поэтому необходимо вводить препарат медленно; даже в самых экстренных случаях введение должно продолжаться 2—5 мин, чтобы успело произойти разведение препарата во всей массе циркулирующей крови. При резком снижении артериального давления и спадении вен раствор сердечных гликозидов детям иногда вводят в уздечку языка (объем раствора не должен превышать 1-2 мл). Эта область имеет хорошее кровоснабжение, и всасывание произойдет быстро. Иногда строфантин И дигоксин вводят внутримышечно. Но этот способ введения малорационален, так как всасывание гликозидов происходит медленно, а в мышце возникают деструктивные изменения, и сама инъекция очень болезненна.
В крови сердечные гликозиды могут находиться в свободной и связанной с белками (преимущественно с альбуминами) форме. При этом следует отметить строгую закономерность: чем менее полярен гликозид, тем больше он связан с белками плазмы.
В связи с этим строфантин и конваллятоксин (содержащийся в коргликоне) очень быстро попадают в ткани из кровеносного русла, с чем и связано быстрое начало их действия.
Низкое содержание белков в плазме крови детей, особенно альбуминов, а также у больных при патологии печени и почек (нефротический синдром, гепатит) уменьшает связанную фракцию сердечных гликозидов, что сказывается на их дальнейшей кинетике и эффективности.
Неодинаковая способность разных гликозидов связываться с белками плазмы определяет и разную скорость поступления их в ткани, так как проникает только свободная фракция названных веществ.
Сердечные гликозиды поступают практически во все ткани организма, хотя и в разной степени, что связано с неодинаковым кровоснабжением тканей, разным содержанием в них липоидов и белков, качеством этих Компонентов в тканях, наличием в них специальных рецепторов, а также с физико-химическими свойствами самих препаратов.
Скорость распределения и связывания сердечных гликозидов в тканях может меняться при патологических состояниях. Например, при тиреотоксикозе она повышена, а при гипотиреозе — снижена. Соответственно и концентрация дигоксина в плазме таких больных ниже или выще, чем у людей с нормально функционирующей щитовидной железой.
Сердечные гликозиды накапливаются в скелетных мышцах, связываясь с их белками. В них возникает своеобразное депо названных веществ. У истощенных больных с плохо развитой мускулатурой или у детей с меньшим содержанием мышечной ткани в организме (25% у новорожденных и 43% у взрослых) уровень сердечных гликозидов, в том числе и величина свободной фракции в плазме крови, оказываются выше, чем у людей с хорошо развитой мускулатурой.
Элиминация сердечных гликозидов осуществляется путем биотрансформации и экскреции препарата печенью, почками и кишечником.
К числу основных лечебных эффектов названных препаратов следует отнести: положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный (урежение частоты сердечных сокращений).
Сердечные гликозиды взаимодействуют с сарколёммной Na+, К+-АТФазой, являющейся рецептором для эндогенных дигиталисоподобных веществ — кардиодигинов. Кардиодигины — олигопептиды, вырабатывающиеся в гипоталамусе, их структура и функция сейчас интенсивно изучается. Положительный инотропный эффект гликозидов обусловлен угнетением Na+, К+-АТФазы примерно на 35%. Следует подчеркнуть, что у детей сродство рецепторов к сердечным гликозидам меньше, чем у взрослых.
Существует ряд представлений о возможном механизме ингибирования Na, К+-АТФазы сердечными гликозидами:
1) прямое влияние, например, за счет нарушения связывания АТФ с молекулой фермента;
2) аллостерическое влияние, например, гликозид может связаться с фосфолипидами мембраны непосредственно вблизи от активных центров фермента и этим изменить его конформацию и подвижность.
Торможение Na+, К+-насоса приводит к увеличению внутриклеточного Na+ и в связи с этим Са2+, за счет активности Na+, Са2+ обменного механизма. В концентрации более 10~6 М в цитоплазме Са2+ устраняет тропомиозиновую депрессию актомиозина, активирует АТФазу миозина, следствием чего и является увеличение силы сокращений миофибрилл. При уменьшении тормозящего влияния сердечных гликозидов — эффект исчезает, а при угнетении активности фермента более чем на 60% появляется токсический эффект.
Сердечные гликозиды увеличивают поступление Са2+ в кардиомиоциты также за счет других механизмов:
1. Гликозиды вызывают конформационные изменения компонентов клеточной мембраны, нарушая этим удержание Са2+ в мембранных пулах и делая мембрану более проницаемой для него.
2. Проникая внутрь клетки, сердечные гликозиды увеличивают мобилизацию внутриклеточного Са2+ из саркоплазматического ретикула и митохондриальных мембран.
3. Сердечные гликозиды обеспечивают транспорт Са2+ в клетку за счет образования с ним во внеклеточной среде хелатных комплексов.
Сердечные гликозиды влияют и на уровень внутриклеточного К+, играющего важную роль в синтезе макроэргов, сократительных белков, в поляризации клеточных мембран, ликвидации внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза.
Угнетая Na+, К+-АТФазу в миокарде и других тканях (в частности, в скелетных мышцах), они нарушают этим возврат К+ в клетку, что может привести к гипокалигистии, наблюдаемой от приема токсических доз. Снижая поступление К+ в клетку, сердечные гликозиды увеличивают его внеклеточный уровень, приводя к гиперкалиемии.
Между тем терапевтические дозы сердечных гликозидов увеличивают содержание этого иона в клетке. Сказывается ликвидация сердечными гликозидами гиперадьдостеронемии, имеющей место при сердечной недостаточности.
Улучшение гемодинамики способствует метаболизму альдостерона в печени, снижению секреции ренина, активирующего ангиотензин — альдостероновую систему, а также за счет снижения реакции почек на минералокортикоиды (проявление антагонизма с этими гормонами). Нормализация уровня минералокортикоида в организме устраняет чрезмерную экскрецию К+, что сопровождается возрастанием содержания данного иона в плазме крови и в тканях.
Существенное значение в фармакодинамике сердечных гликозидов имеет и их способность нарушать обратный захват катехоламинов пресинаптическими окончаниями адренергических нервных волокон и увеличивать их высвобождение из лабильного депо. Обнаружено, что гликозиды повышают активность и других медиаторов (см. ниже). Это нейротропное действие сказывается на деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.
Только что рассмотренные механизмы воздействия сердечных гликозидов на обмен Са2+, Na+, К+, энергетический баланс клеток и др. являются основой их кардиотонического действия.
Увеличивая силу сердечных сокращений, другими словами, ликвидируя гипосистолию у больных с сердечной недостаточностью, сердечные гликозиды одновременно вызывают брадикардию, то есть отрицательный хронотропный эффект.
Урежение сокращений в основном связано со стимулирующим влиянием более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца, на барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва. Рефлексы с барорецепторов потенцируются нейротропными эффектами сердечных гликозидов. Они сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе и в афферентных волокнах, идущих от названных рецепторов, регистрируется учащение спонтанной импульсации. В результате активируется центр блуждающего нерва, возрастает импульсация по его эфферентным холинергическим волокнам, иннервирующим сердце. Параллельно сердечные гликозиды увеличивают освобождение ацетилхолина из окончаний и возникает вагомиметический эффект. В результате замедляется синусовый ритм и атриовентрикулярное проведение, подавляется автоматизм в эктопических очагах предсердий, укорачивается период рефрактерное мышечных клеток предсердий. Кроме того, сенситизация барорецепторов усиливает тормозящее влияние идущей от них импульсации на гипоталамические отделы, что уменьшает поток симпатических импульсов к сердцу. Это также способствует замедлению ритма, проводимости и понижению возбудимости.
По выраженности положительного инотропного и отрицательного хронотропного действия сердечные гликозиды отличаются друг от друга.
Допускают, что эти различия отчасти связаны с неодинаковым вмешательством сердечных гликозидов в функцию медиаторных систем. Например, у части больных с сердечно-сосудистой патологией нарушена функция блуждающего нерва; у них брадикардия выражена в меньшей степени или полностью отсутствует.
Огромная значимость сердечных гликозидов заключается в том, что, увеличивая силу и уменьшая частоту сердечных сокращений больного сердца, эти препараты одновременно снижают его потребность в кислороде и расходование энергии. Как было сказано выше, с одной стороны, под влиянием сердечных гликозидов происходит нормализация энергетического обмена за счет прямого и опосредованного (через калий) влияния на последний. Этому способствует и увеличение диастолы, во время которой происходит доставка к сердечной мышце кислорода и необходимых ей питательных веществ. С другой стороны, компенсированный недостаток энергии нормализует работу ионных насосов, обеспечивающих удаление Са2+ из цитоплазмы клетки во внеклеточное простобеспечивающих удаление Са из цитоплазмы клетки во внеклеточное пространство (экструзию), а также в саркоплазматический ретикулум и митохондрии (секвестрацию). Этим гликозиды ликвидируют неполное расслабление во время диастолы (гиподиастолию), а следовательно, неоправданный расход энергии. Кроме того, устраняется вызываемая кальцием активация протеолитических ферментов, приводящая к возникновению микронекрозов.
Более сильные сокращения сердца полнее выталкивают кровь из его полостей, уменьшается остаточный объем крови, растяжение миокарда, а в связи с этим и затраты энергии на его сокращение.
Итак, сердечные гликозиды в терапевтических дозах вызывают положительный инотропный и отрицательный хронотропный эффекты. При этом увеличивается минутный объем сердца, что может повысить общее артериальное давление, особенно если оно было низким у больного с сердечной недостаточностью. Одновременно происходит разгрузка венозной части большого круга кровообращения и снижается венозное давление в нем. Это уменьшает приток крови к сердцу (то есть преднагрузку), его растяжение во время диастолы, а следовательно, и напряжение, которое необходимо производить мышце сердца для выталкивания крови из его полостей. В результате уменьшается остаточный объем крови, снижается ее давление на стенку желудочков во время диастолы, устраняется сдавление сосудов под эндокардом, улучшается кровообращение сердца, устраняется его ишемия. Это в свою очередь улучшает обмен миокарда, сдвигая его в аэробную сторону и увеличивая образования АТФ.
Улучшение кровотока в большом круге кровообращения способствует разгрузке малого круга, снижению давления в его сосудах; при этом уменьшается опасность усиленной эксудации жидкости в просвет альвеол (то есть отека легких) и улучшается газообмен. В результате в артериальной крови содержание кислорода возрастает, а углекислоты — снижается; исчезает цианоз, снижается возбудимость дыхательного и сосудодвигательного центров. Это устраняет одышку у больных с тяжелой степенью сердечной недостаточности и высокое периферическое сопротивление сосудов (то есть постнагрузку). Дыхание у больного становится реже и глубже, нормализуется скорость кровотока. Это улучшает доставку кислорода тканям, ликвидирует в них гипоксию и метаболический ацидоз.
Улучшение гемодинамики, в частности, уменьшение застоя в венах большого круга кровообращения не только уменьшает образование отеков, но и в связи со снижением гидростатического давления способствует их рассасыванию. В почках усиливается процесс фильтрации и образования первичной мочи. Как указывалось выше, снижается активность альдостерона, то есть его способность задерживать натрий и воду в организме, выводить калий, в результате чего увеличивается диурез, натрийурез и уменьшается потеря калия.
Сердечные гликозиды назначают: с лечебной целью при хронической систолической форме сердечной недостаточности; при острой сердечной недостаточности; профилактически для предотвращения развития сердечной недостаточности при пневмониях, токсикозах, некоторых отравлениях и т. п.; при суправентрикулярной (но не вентрикулярной!) тахикардии.
Синергисты сердечных гликозидов. Назначение вместе с сердечными глико-зидами их синергистов имеет смысл только в том случае, если получен эффект от назначения самих гликозидов. Нужно помнить, что синергисты гликозидов потенцируют их действие только тогда, когда либо нарушены процессы жизнедеятельности миокарда, на которые синергист способен оказать влияние, либо тогда, когда его содержание в организме снижено. Из приведенного ниже перечня синергистов одновременно с гликозидами назначают, как правило, не более 1-2. К этим препаратам относят витамины: В (кокарбоксилаза), В3, В6, Вс и Е, стероидные анаболизанты (неробол и др.), а также калия оротат, метилурацил, панангин/аспаркам, поляризующие смеси (калия хлорид, инсулин, глюкоза).
Противопоказания к назначению сердечных гликозидов. Относительные: резкая брадикардия, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия и гиперкальциемия, выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости. Абсолютные: интоксикация указанными препаратами. Гипертрофическая миокардиопатия, в том числе у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом.
При применении сердечных гликозидов примерно в 20—25% больных возникают нежелательные эффекты.
Симптомы, возникающие при интоксикации сердечными гликозидами, условно делят на кардиальные и внекардиальные.
К кардинальным проявлениям интоксикации (51—90%) относят: нарушение ритма (начальные признаки: брадикардия, на ЭКГ — снижение S-T; синусовая аритмия с удлинением интервала P-Q, отрицательные Т; вслед за ним возникают узловые и предсердные экстрасистолы, предсердная тахикардия, AV-блок), возобновление сердечной и проявление признаков коронарной недостаточности.
К внекардиальным симптомам интоксикации относят:
1) диспепсические (75-90%): потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;
2) неврологические (30-90%): утомление, головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения, страх, бред, галлюцинации, судороги;
3) смешанные (37%);
4) крайне редко встречающиеся: тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм и др.
Механизм интоксикации сердечными гликозидами связан с сильным (примерно на 60% и более) угнетением функции мембранной Na+, К+-АТФазы в сердце, центральной нервной системе и других органах.
Тормозя активность Na+, К+-насоса в сарколемме кардиомиоцитов токсические дозы сердечных гликозидов нарушают этим удаление из клетки Na+, попавшего в нее в процессе возбуждения, и возврат К+, вышедшего из нее в момент реполяризации мембраны.
Развивается гипокалигистия, и без того имеющая место при сердечной недостаточности (60—80 мг на 100 г ткани миокарда при норме 200-250 мг), как следствие возникновения гиперальдостеронизма. Гипокалигистия приводит к снижению поляризации клеточной мембраны (этому способствует и задержка Na+ внутри клетки). Так как потенциал покоя оказывается ниже нормы, то во время возбуждения и величина потенциала действия снижена, поэтому нарушается процесс сопряжения изменений потенциала мембраны с сокращением миофибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтетических процессах в миокарде: снижается образование гликогена, АТФ, белка. Наконец, часть отсутствующих ионов калия замещается ионами водорода, в результате развивается внутриклеточный ацидоз, сопровождаемый внеклеточным алкалозом. Все эти явления ведут к постепенно нарастающей слабости сократительной деятельности сердца — гипосистолии.
Мембранная Na+, К+-АТФаза различных клеток в сердце имеет неодинаковое сродство к гликозидам. Причем АТФаза клеточных мембран проводящей системы сердца в 2,5 раза чувствительнее, чем соответствующий энзим миоцитов миокарда. Это обстоятельство является причиной того, что первыми симптомами интоксикации сердечными гликозидами являются нарушения проводимости (отрицательное дромотропное действие), то есть возникновение разных форм блоков. Особенно интенсивно при интоксикации гликозидами нарушено проведение в атриовентрикулярном узле, что является следствием повышения активности блуждающего нерва. Этому способствует облегчение освобождения ацетилхолина большими концентрациями сердечных гликозидов. Кроме того, сердечные гликозиды, изменяя подвижность липидов биомембран, увеличивают проницаемость последних, что на фоне ингибиции Na+, К+-АТФазы элементов проводящей системы и увеличения в них соотношения Na+/K+ способствует поступлению Са2+ в клетки в обмен на Na+. В результате в некоторых клетках, в частности, в волокнах Пуркинье появляется спонтанная деполяризация (характерная для автоматически функционирующих Р-клеток-синусового узла). Это и объясняет появление эктопических очагов возбуждения в желудочках, экстрасистолии (батмотропное действие). Их развитию способствует брадикардия, снижение потенциала действия в клетках синусового узла; распространение его с декрементом позволяет медленно развивающейся спонтанной деполяризации в волокнах Пуркинье достичь порогового уровня, приводящего к возникновению потенциала действия (то есть к появлению автоматически функционирующих клеток), распространяющегося на соседние мышечные волокна.
Токсические дозы сердечных гликозидов снижают энергетические ресурсы миокарда (отчасти, как говорилось выше, из-за дефицита К+ в клетке), что нарушает удаление из хардиомиоцитов Са2+ в период диастолы (после завершения систолы) как путем экструзии через кальциевые каналы в клеточной мембране, так и путем депонирования в клетке. В результате уменьшается расслабление миофибрилл — возникает гиподиастолия. Кроме того, избыточная концентрация свободного Са2+ внутри клетки приводит к освобождению различных протеолитических ферментов из лизосом, что и приводит к структурным повреждениям клеток и к возникновению очагов некроза; это является еще одной из причин гипосистолии. Гиподиастолия и гипосистолия нарушают процесс изгнания крови из полостей желудочков, возрастает конечное диастолическое давление. В результате нарушается кровоток под эндокардом, что усугубляет ишемию миокарда. Частота сокращений не возрастает, так как повышена активность блуждающего нерва, и не компенсирует снижение сердечного выброса, как при сердечной недостаточности. При тяжелой интоксикации вновь развивается недостаточность кровообращения и все ее следствия: гипоксия, одышка, цианоз и пр.
В токсических дозах сердечные гликозиды оказывают вазоконстрикторное действие на любые сосуды в связи с их способностью освобождать катехоламины, что безусловно также неблагоприятно сказывается на работе сердца: повышение тонуса вен увеличивает преднагрузку, а повышение тонуса артерий увеличивает постнагрузку на сердце.
В работах последних лет показано, что важную роль в реализации токсических эффектов сердечных гликозидов играет их влияние на центральную и периферическую нервную систему.
Проникая в мозг, сердечные гликозиды взаимодействуют с Na+, К+-АТФазой на поверхности нейронов и окончаний их аксонов и тем самым изменяют активность нейромедиаторов и условия функционирования нейронов.
Влияние сердечных гликозидов на центральную нервную систему обусловливает возникновение не только нервно-психических нарушений при интоксикации ими, но и глазных (микро- и макропсия, нарушение цветоощущений, появление пятен в поле зрения и у. п.); диспепсических (освобождение дофамина в триггерной зоне приводит к тошноте, рвоте; освобождение норадреналина в пищевом центре — к потере аппетита и т. д.) и кардиальных симптомов, например, аритмий.
И наконец, важное значение имеет способность токсических доз сердечных гликозидов выраженно угнетать Na+, К+-АТФазу и в скелетных мышцах. При этом нарушается возврат калия в клетку и поэтому увеличивается уровень внеклеточного калия, что может привести к опасной гиперкалиемии, вызывающей нарушение сердечной деятельности.
Лечение интоксикации сердечными гликозидами. Все лекарства, устраняющие токсический эффект сердечных гликозидов, можно объединить в несколько групп:
1) препараты, уменьшающие всасывание гликозидов из желудочно-кишечного тракта — танин, вазелиновое масло, английская или карловарская соль, холестирамин (если речь идет о приеме через рот или гликозид участвует в гепатоэнтеральной циркуляции);
2) препараты, связывающие гликозиды, циркулирующие в крови, — унитиол, специфические антитела к этим гликозидам:
3) препараты, снижающие в крови и миокарде концентрацию кальция, угнетающего активность мембранной Na+, К+-АТ-Фазы — трилон Б, натрия цитрат;
4) препараты, устраняющие гиперкалиемию — инсулин с глюкозой, соли магния;
5) препараты, устраняющие симптомы интоксикации, в первую очередь аритмии — дифенин, лидокаин, атропин (последний при тяжелых формах брадикардиальных нарушений ритма) и другие симптомы, гипоксию — оксигенотерапия: судороги, бред, галлюцинации — аминазин, фенобарбитал и т. п.