ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
Противосудорожные средства используют для устранения судорог любого происхождения. Причиной возникновения судорог могут быть: заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит, эпилепсия, билирубиновая энцефалопатия, травма головы), нарушения обменных процессов в организме (гипокальциемия, гипогликемия, гипертермия, гипоксия и др.), прием лекарств в чрезмерной дозе (амидопирина, анальгетиков, морфина и т. д.).
У детей, особенно в первые годы жизни, судороги часто генерализованные, возникают в 5—6 раз чаще, чем у взрослых. Это обусловлено морфологическими и функциональными особенностями их мозга: повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, неустойчивостью обменных процессов, склонностью мозга к отеку, недостаточным синтезом ГАМК и пр. Судороги должны быть немедленно устранены, так как они опасны для жизни человека. Во время судорог истощаются и не восполняются энергетические ресурсы в организме, особенно в мозге, что может привести к его необратимым повреждениям, к гибели пациента или последующей инвалидности.
Лечение судорог — этиопатогенетическое. Если есть возможность быстро определить причину, вызвавшую судороги, то ее надо немедленно устранить. Например, назначить препараты кальция при гипокальциемии, глюкозу при гипогликемии, жаропонижающие при гипертермии, противоинфекционные и противовоспалительные средства при менингите, энцефалите и пр. Одновременно назначают противосудорожные препараты. Если этиология судорог не известна, то начинают терапию с противосудорожных средств, а средства, устраняющие причину судорог, присоединяют в более поздний период, когда причина судорог будет установлена.
Фармакодинамика противосудорожных средств заключается в угнетении повышенной активности нейронов, участвующих в формировании судорожной реакции, и в подавлении иррадиации возбуждения путем нарушения синаптической передачи. К сожалению, препараты могут угнетать и нормально функционирующие нейроны, в частности нейроны структур, регулирующих дыхание. Это очень опасно, особенно для детей первых лет жизни. Следует учесть, что во время судорог повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера; противосудорожные средства в больших количествах поступают в мозг. К тому же истощение энергетических ресурсов нервной ткани тоже приводит к ее угнетению.
Противосудорожные средства делят на две группы:
а) средства, мало угнетающие, дыхание (натрия оксибутират, бензодиазепины, лидокаин, фентанил с дроперидолом);
б) средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, хлоралгидрат). Как правило, начинают с препаратов первой группы, если же они не устраняют судороги, используют препараты второй группы.
Иногда одновременно назначают препараты обеих групп.
В крайних случаях, когда устранить судороги перечисленными выше препаратами не удается, вызывают наркоз гексеналом или миорелаксацию недеполяризующими миорелаксантами (анатруксоний, циклобутоний, имбретил), при этом переводят больного на искусственное дыхание.
Натриевая соль гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) — натрия оксибутират — производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) — медиатора торможения в центральной нервной системе. ГОМК, в отличие от ГАМК, легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг, но подобно ей она подавляет высвобождение возбуждающих, медиаторов из пресинаптических окончаний (влияя на ГАМК-Б рецепторы) И вызывает постсинаптичес-кое торможение (влияя на ГАМК-А рецепторы). В зависимости от дозы препарат может оказывать снотворное, противосудорожное действие или вызывать, наркоз.
Большое значение имеет способность ГОМК поддерживать функцию центральной нервной системы и других тканей и органов, в условиях гипоксии и улучшать мозговое кровообращение, влияя на ГАМК-Б пресинаптические рецепторы.
ГОМК вводят внутривенно медленно; три быстрой инъекции возможно кратковременное апное, двигательное возбуждение, рвота. После внутривенного введения ГОМК, противосудорожный эффект развивается через 10—15 мин и продолжается в среднем 2 ч. Для усиления, и удлинения этого действия ГОМК (в уменьшенной на 50% дозе) сочетают с дроперидолом, ГОМК повышает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, поэтому ее нельзя вводить при артериальной гипертензии.
Бензодиазепины (сибазон, хлозепид, феназепам) угнетают активность нейронов и распространение нервного импульса в головном и спинном мозге за счет аллостерической активации тормозных эффектов ГАМК. Очень важно их антигипоксическое действие, способствующее выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.
В основном из данной группы препаратов используют сибазон (диазепам, седуксен). Внутривенная инъекция сибазона может прекратить судороги сразу («на конце иглы») или в течении 5-10 мин. Продолжительность эффекта 2 ч. Иногда необходимо повторное введение препарата. В особых случаях названный препарат можно ввести внутримышечно или ректально.
Лидокаин (ксикайн) при внутривенном введении очень быстро (в течение нескольких минут) подавляет у детей судороги любого происхождения. Начинают обычно с насыщающей дозы, а затем переходят на капельное вливание (так как эффект препарата короткий), продолжающееся иногда 1-1,5 сут. Механизм ликвидации судорог, видимо, аналогичен противоаритмическому действию препарата: нормализация ионной проходимости через клеточную мембрану.
У детей широко применяют препараты, используемые для нейролептанальгезии — фентанил с дроперидолом, которые воздействуют на гиппокамп — пусковую зону судорог различной локализации. Из-за наличия в этой комбинации синтетического заменителя морфина — фентанила, у детей до года может возникнуть угнетение дыхания (устраняемое налорфином и искусственной вентиляцией легких).
Фенобарбитал (люминал) — барбитурат длительного действия. В педиатрии его часто применяют для купирования и профилактики судорог любой этиологии. Для подавления судорог его в виде натриевой соли вводят внутривенно или внутримышечно, а для профилактики — через рот (если готовой растворимой формы препарата нет, ее готовят, добавляя гидрокарбонат натрия). Применяют фенобарбитал при не очень сильных судорогах, так как терапевтический эффект развивается медленно. До полутора лет, особенно у новорожденных, назначение препарата через рот нерационально, так как терапевтическая концентрация в плазме крови возникает только через 4-6 ч, то есть слишком поздно. После полутора лет скорость всасывания фенобарбитала из желудочно-кишечного тракта примерно такая же, как из мышцы. Ценность фенобарбитала состоит в длительности действия, которая у новорожденных может сохраняться до двух суток. Кроме того, этот препарат защищает мозг от ишемической гипоксии. Имеет значение его способность вызывать сужение сосудов в неишемизированных участках мозга и этим улучшать гемоперфузию ишемизированных зон; подавлять функцию центральной нервной системы и этим снижать ее потребность в кислороде; ограничивать образование и активность свободных радикалов кислорода в ишемизированных участках. Этим он предотвращает повреждение клеточных мембран, Na , К - насоса, развитие внутриклеточного отека и повышение внутричерепного давления. Сказанное имеет особое значение для выхаживания новорожденных, родившихся в условиях тяжелой гипоксии. Существенную роль в его механизме играет способность повышать чувствительность ГАМК-рецепторов к соответствующему медиатору.
Хороший противосудорожный эффект возникает от сочетания фенобарбитала с сибазоном. Обычно начинают терапию с последнего, тогда судороги устраняются быстро, и дозы фенобарбитала могут быть уменьшены в 2 раза, что снижает опасность угнетения дыхания.
Вместо фенобарбитала могут быть взяты и другие производные барбитуровой кислоты; барбамил, этаминал-натрия (если готовой формы нет, ее готовят на воде).
Магния сульфат чаще вводят внутримышечно, очень редко внутривенно, так как у препарата небольшая широта терапевтического действия. Ионы магния подавляют освобождение медиаторов, преимущественно ацетилхолина, из пресинаптических окончаний как в центральной нервной системе, так и в нервно-мышечных синапсах. Это приводит к центральному и периферическому противосудорожному эффекту (миорелаксации), который может сопровождаться угнетением структур, регулирующих дыхание, и релаксациви межреберных мышц. В результате уменьшается вентиляция легких, развивается гипотензия с угнетением сократительной деятельности миокарда.
Как противосудорожное средство магния сульфат применяют в настоящее время в детской практике редко, преимущественно при судорогах, связанных с гипомагниемией, отеком мозга или артериальной гипертензией.
Хлоралгидрат применяют очень редко. Вводят его ректально, обязательно с обволакивающим веществом (со слизью из крахмала), так как он обладает резким местнораздражающим действием. К тому же он может нарушать функции миокарда, печени и почек (токсическое влияние трихлоруксусНой кислоты — одного из метаболитов хлоралгидрата), что особенно опасно у детей до 5 лет. Противосудорожный эффект возникает через 10—30 мин.