ПРЕПАРАТЫ, СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ МЕМБРАНЫ
Группа аймалина
Механизм действия препаратов этой группы похож на механизм противоаритмических средств группы хинидина и отличается только тем, что они не влияют на мембранную проницаемость для ионов калия (фаза 2). Необходимо отметить, что аймалин дополнительно обладает симпатомиметической активностью, а этмозин и этацизин — М-холинолитической активностью.
Аймалин (гилуритмал, тахималин) — алкалоид раувольфии. Препарат обладает коронарорасширяющим действием, поэтому может быть рекомендован при аритмиях, возникших на фоне ишемической болезни сердца.
Для оказания экстренной помощи его вводят внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии — через рот. После парентерального введения эффект развивается через несколько минут. Из желудочно-кишечного тракта усваивается неполностью, так как подвергается пресистемной элиминации в основном при первом прохождении через печень. Циркулирующий в крови аймалин частично выводится с желчью в кишечник и участвует в энтерогепатической циркуляции.
Препарат менее токсичен, чем хинидин или новокаинамид, но все же он может вызывать тошноту, головную боль, диплопию. На месте внутримышечного введения иногда появляются инфильтраты. При передозировке могут быть блоки в различных отделах проводящей системы сердца, уменьшение силы сокращений миокарда и снижение артериального давления. При длительном применении у детей возможны диспепсии, внутрипеченочный холестаз и агранулоцитоз.
Аймалин противопоказан детям со слабостью сердечных сокращений, нарушениями проводимости, недостаточностью кровообращения III степени, резкой гипотонией.
В последние годы созданы новые менее токсичные противоаритмические средства, также относящиеся к группе аймалина: этмозин и этацизин — производные фенотиазина. Эти препараты наиболее эффективны при желудочковых аритмиях.
Этмозин и этацизин назначают внутрь (с профилактической целью), внутримышечно и внутривенно (для купирования приступов пароксизмальной тахикардии). После парентального введения эффект развивается через несколько минут. Нельзя вводить препарат под кожу из-за раздражающего действия.
Названные выше препараты не влияют на сократимость миокарда, слабо снижают артериальное давление (даже при внутривенном введении), оказывают умеренный коронарорасширяющий, спазмолитический и М-холинолитический эффект.
При приеме этмозина или этацизина возможно головокружение, онемение языка, кожный зуд. Препараты противопоказаны при выраженной гипотонии, нарушении функции печени и почек.
Бета-адреноблокаторы
Они нарушают поступление кальция и натрия в период спонтанной деполяризации (фаза 4) как в синусовом, так и в гетеротопных и эктопических водителях ритма. Кроме того, они ускоряют выход ионов калия из клетки, укорачивая этим фазу 2 реполяризации, а следовательно, и ЭРП. Существенное значение имеет их седативное влияние на центральную нервную систему и благоприятное воздействие на обмен миокарда. Но они нарушают поступление ионов натрия и кальция в фазу 0 потенциала действия рабочего миокарда и проводящей системы, ослабляя этим сокращения сердца и нарушая проведение возбуждения, особенно в артриовентрикулярном узле.
Препараты этой группы применяют у детей с разнообразными формами аритмий для ликвидации суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий. Для получения экстренного эффекта бета-адреноблокаторы вводят внутривенно. Эффект, в зависимости от формы аритмии, развивается либо немедленно (суправентрикулярная тахикардия), либо через 20—60 мин. Для поддерживающей терапии препараты назначают внутрь. Стойкий терапевтический эффект возникает через 3—6 дней. Курс лечения обычно 10-40 дней.
Наиболее важные осложнения анаприлина: сердечная недостаточность, гипотония, бронхиальная астма, выраженная брадикардия (блоки), психическая депрессия. Талинолол в отличие от анаприлина является кардиоселективным препаратом, поэтому он не вызывает бронхоспазма, и, обладая внутренней симпатомиметической активностью, менее опасен у больных с сердечной недостаточностью.
Средства, удлиняющие процесс реполяризации
Орнид угнетает проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция (вход в клетку) в фазу 2, амиодарон — для ионов калия (выход из клетки) в фазу 2. Этим они задерживают развитие реполяризации клеточной мембраны и удлиняют ЭРП.
Амиодарон (кордарон), кроме того, угнетает спонтанную деполяризацию автоматических медленных клеток (фаза 4), проведение возбуждения по проводящей системе миокарда, в том числе в атриовентрикулярном узле и по дополнительным (эмбриональным) путям. Сократимость рабочего миокарда не нарушает. Большое значение имеет его способность улучшать коронарный кровоток (результат альфа-адренолитического действия) и снабжение миокарда кислородом, то есть устранять ишемию миокарда, нередко являющуюся причиной аритмий. Он может вызвать и брадикардию (результат блокирования бета-адренорецепторов).
Амиодарон устраняет фибрилляцию и трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, желудочковую тахикардию.
Он медленно и неполностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, 50% принятой дозы подвергается пресистемной элиминации. В организме распределяется неравномерно: в миокарде его концентрация в 100 раз, в мышцах в 30 раз, а в жировой ткани в 10 раз больше, чем в плазме крови. Антиаритмический эффект возникает лишь после его накопления в миокарде (до определенных величин), у детей — в среднем через 4 дня (может быть уже через 7-24 ч), а у взрослых — через 6-8 дней. Для достижения более быстрого эффекта его начинают принимать с насыщающей дозы, принимаемой через рот на протяжении 7 дней (взрослым внутривенно капельно в течение 24 ч), а затем переходят на поддерживающие дозы (составляющие половину от насыщающей).
Элиминация амиодорона происходит медленно, период полувыведения из крови около 28 дней, и после отмены антиаритмическое действие препарата сохраняется несколько дней-недель (в зависимости от длительности курса лечения, который может продолжаться до нескольких лет).
При кратковременном применении амиодарон нетоксичен, но при длительном употреблении отмечают возникновение брадикардии, гипотензивного эффекта, тошноту, тяжесть в подложечной области, парестезии, тремор, атаксию, фотодерматит (при этом у 5% больных появляется серо-голубое окрашивание кожи), иногда нарушения зрения (появляется радужный нимб по периферии зрительного поля, реже катаракта) или функции щитовидной железы, очень редко фиброз легких или цирроз печени.
Орнид (бретилий) преимущественно влияет на желудочки и применяется для устранения и профилактики желзиочковых экстрасистол, тахикардии и фибрилляции. В экстренных случаях его вводят внутривенно, в менее срочных ситуациях — внутримышечно. Из желудочно-кишечного тракта он всасывается плохо и через рот его не назначают. Орнид неравномерно распределяется в организме, накапливаясь в окончаниях симпатических волокон и в сердце (в нем концентрация препарата в 30 раз больше, чем в плазме крови).
Орнид — малотоксичный препарат, но иногда отмечают тошноту, рвоту, очень редко — чувство жара, набухание слизистой носа, временное ухудшение зрения, ощущение напряжения и болезненности в икроножных мышцах, гипотензивный эффект.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы угнетают перенос ионов кальция по «медленным» каналам через клеточные мембраны внутрь клетки и этим замедляют спонтанную деполяризацию автоматических медленных клеток.
Препараты наиболее эффективны при тахиаритмиях предсердного происхождения, хотя могут вызвать небольшой эффект и при желудочковых тахиаритмиях. Синусовый ритм может восстановиться уже во время или немедленно после внутривенного вливания препаратов. У детей с суправентрикулярной тахикардией (наиболее частая форма аритмий) верапамил вызывает эффект в 100% случаев. Для экстренной ликвидации приступа верапамил вводят внутривенно струйно (за 30—40 с), капельное вливание неэффективно. После прекращения приступа переходят на прием поддерживающих доз через рот. Длительность курса 3-4 нед.
Основной побочный эффект верапамила — ослабление сердечных сокращений, а в тяжелых случаях — падение артериального давления, что является следствием блокирования кальциевых каналов в миокарде и гладкой мускулатуре сосудов.
Верапамил нельзя назначать одновременно с бета-адреноблокаторами или вводить новорожденным, матери которых получали перед родами эти средства, так как у ребенка может произойти резкое угнетение деятельности сердла и даже его остановка.
Средства, устраняющие брадиаритмии
В эту группу входят средства, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце, а также устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва.
1. М-холинолитические средства (атропин и др.) устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активностью - следует быстро создать полную терапевтическую дозу этих препаратов, иначе может произойти даже усиление брадикардии из-за блокады пресинаптических М-холинорецепторов в сердце и усиление освобождения ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва.
Назначают их детям при синусовой брадикардии, синоатриальной или атриовентрикулярной блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.
2. Адреномиметические средства (адреналин и др.) возбуждают бета-адренорецепторы Р-клеток, увеличивают в них образование цАМФ и поступление кальция. В результате эти препараты повышают возбудимость автоматических клеток и улучшают атриовентрикулярную проводимость.
Применяют эти препараты в крайних случаях (атриовентрикулярная блокада, приступ Морганьи-Адам-Стокса), так как они значительно повышают потребность миокарда в кислороде, нарушают в нем обменные процессы.
3. Гормонопрепарат — глюкагон влияет на свои рецепторы, что приводит к повышению уровня свободного кальция в клетках сердца. В результате возрастает автоматическая активность клеток синусового узла, улучшается проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле, исчезают различные блоки. Глюкагон имеет преимущества перед адреномиметическими средствами, так как он не повышает автоматизм желудочков и не вызывает их тахикардии и фибрилляции.
Глюкагон вводят внутривенно капельно. Эффект препарата короткий (10—15 мин) и поэтому требуется его вводить длительно (до 2-х суток).
Назначают его при брадиаритмиях, развившихся в результате передозировки бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и при блоках различного происхождения. Он может устранить слабость сокращений сердца (и развивающийся из-за этого сердечно-сосудистый коллапс), возникающую при отравлении бета-блокаторами и сохранить этим жизнь ребенка.
Глкжагон нельзя применять вместе с препаратами кальция, так как он увеличивает освобождение данного иона из внутриклеточных депо, повышает его концентрацию в клетке, что приводит к аритмии и даже к остановке сердца. Вливание глюкагона может сопровождаться возникновением тошноты и рвоты, гипергликемии. Последняя сохраняется и после отмены препарата, а затем сменяется гипогликемией; гипокалиемией (поэтому вместе с глкжагоном необходимо вводить калия хлорид).