Токсичность глюкокортикоидов
Эффективность глюкокортикоидов варьирует в широких пределах. Учитывая их сильное поливалентное действие, для конкретного пациента должна быть тщательно взвешена потенциальная выгода лечения. Главные отрицательные эффекты глюкокортикоидов связаны с их гормональным действием и приводят к клинической картине ятрогенного синдрома Кушинга.
При непродолжительном использовании (менее 1 недели) даже умеренно больших доз глюкокортикоидов серьезные отрицательные эффекты обычно не проявляются. Однако иногда после нескольких дней лечения наблюдаются изменения поведения и возникают острые пептические язвы.
Метаболические эффекты. У большинства больных, получающих кортизол в дневной дозе 100 мг или более (или эквивалентное количество синтетических стероидов) дольше двух недель, возникает комплекс нарушений, называемых ятрогенным синдромом Кушинга. Скорость развития изменений зависит от дозы. Изменяется внешность: лицо округляется, становится одутловатым и отечным. Происходит перераспределение жира с конечностей на туловище и лицо. Усиливается рост тонких волос на бедрах, теле и иногда — на лице. Могут появиться угри или увеличиться их количество. Отмечаются бессонница и повышенный аппетит. При опасных или вызывающих инвалидизацию заболеваниях эти изменения не являются показанием к прекращению терапии. Однако скрытые метаболические дефекты, сопровождающие их, могут быть достаточно серьезными еще до того, как станут очевидными. Продолжающееся разрушение белков и использование аминокислот для продукции глюкозы повышает потребность в инсулине и через некоторое время проявляется в увеличении массы тела, отложении жира, потере мышечной массы, истончении кожи, образование стрий и кровоподтеков, гипергликемии и в конечном итоге — остеопорозе, диабете и асептическом некрозе бедра. В этих условиях нарушается также процесс заживления ран. Возникающий диабет лечат с помощью диеты и инсулином. Такие больные часто резистентны к инсулиновой терапии, но кетоацидоз возникает редко. В общем случае пациентов, получающих кортикостероиды, держат на высокобелковой диете с повышенным содержанием калия, назначая им при необходимости анаболические стероиды.
К другим серьезным побочным эффектам относятся пептические язвы и их осложнения. При использовании больших доз кортикостероиды могут маскировать клинические проявления других заболеваний, особенно бактериальных и грибковых инфекций, что требует тщательного наблюдения за больными. У некоторых пациентов развиваются миопатии, природа которых неизвестна. Частота миопатий выше при лечении триамциналоном. При назначении этого средства (как и метилпреднизолона) иногда возникают тошнота, головокружение и уменьшение массы тела. Эти явления требуют замены препаратов, снижения доз и повышения потребления калия и белков.
У больных, особенно получающих высокие дозы кортикостероидов, возможны психозы. Длительная терапия приводит к развитию задней посткапсулярной катаракты. Таким пациентам рекомендованы периодические осмотры с помощью щелевой лампы. Повышение внутриглазного давления—довольно частое явление, возможно развитие глаукомы. Иногда незначительно повышается внутричерепное давление. При приеме в дозах выше 45 мг/м2/день задерживается рост у детей.
Превышение физиологических количеств таких стероидов, как кортизол и гидрокортизон, оказывающих помимо глюкокортикоидного и минералокортикоидное действие, вызывает задержку натрия и воды, потерю калия. У больных с нормальной функцией сердечно-сосудистой системы и почек это приводит к гипокалиемическому и гипохлоремическому алкалозу и повышению кровяного давления. При наличии гипопротеинемии, заболеваний почек и печени могут возникнуть отеки. У больных с заболеваниями сердца даже небольшая задержка натрия может привести к сердечной недостаточности. Эти эффекты можно минимизировать ограничением потребления натрия и разумным увеличением потребления калия.
Подавление функции надпочечников. Когда кортикостероиды принимают дольше нескольких дней, происходит подавление функции надпочечников. Если лечение продолжается недели и месяцы, пациентам во время сильного стресса, например такого, как неожиданная травма или операция, должна проводиться дополнительная терапия. При необходимости снизить дозу кортикоидов это нужно делать медленно. Если требуется прекратить терапию, процесс снижения дозы до достижения заместительного уровня должен быть очень медленным. Для нормализации реактивности гипофиза требуется 2-3 месяца, а уровень кортизола может не вернуться к норме еще 6-9 месяцев. Назначение АКТГ не ускоряет существенно восстановление нормальной функции.
Если дозы снижают слишком быстро, то симптомы заболевания могут появиться снова или усилиться. Даже у больных, не имеющих выраженных расстройств (например, леченый синдром Кушинга), при быстром снижении уровня кортикоидов возникает характерная симптоматика. Эти симптомы включают анорексию, тошноту или рвоту, уменьшение массы тела, вялость, головную боль, лихорадку, боль в суставах и мышцах и ортостатические реакции. Несмотря на то, что эти симптомы свидетельствуют о надпочечниковой недостаточности, они могут наблюдаться при нормальной или даже повышенной концентрации кортизола.