Смолы, связывающие желчные кислоты
Колестипол и холестирамин полезны только при гиперлипопротеидемиях с повышением ЛПНП. У пациентов с сопутствующим повышением содержания триглицеридов при терапии смолами может повышаться уровень ЛПОНП.
Химические свойства и фармакокинетика
Колестипол и холестирамин — это очень большие полимерные катионные обменные смолы, не растворимые в воде. Они связывают желчные кислоты в просвете кишечника и предотвращают их реабсорбцию. Хлорид высвобождается из связи с катионным четвертичным аммонием в обмен на желчные кислоты, но сама смола не всасывается.
Механизм действия
Желчные кислоты, являющиеся метаболитами холестерина, в норме реабсорбируются в тощей кишке с эффективностью 95%. Их экскреция при приеме смол может повышаться в 10 раз. Повышенный клиренс приводит к усилению превращения холестерина в желчные кислоты в печени через 7сс-гидроксилирование, которое в норме регулируется посредством отрицательной обратной связи желчными кислотами. Повышение захвата ЛПНП из плазмы при приеме смол возникает вследствие up-регуляции (повышения количества и активности) высокоаффинных рецепторов ЛПНП на клеточных мембранах, особенно в печени. Следовательно, смолы не эффективны у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых нет функционирующих рецепторов, но они могут быть полезны для гетерозиготных пациентов с двумя группами рецепторов, одна из которых функционирующая.
Терапевтическое применение и дозировка
Смолы применяются при лечении пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых можно достичь приблизительно 20% сокращения количества холестерина ЛПНП при приеме препаратов в максимальной дозе. Больший эффект при приеме меньших доз можно ожидать у пациентов с менее выраженными формами гиперхолестеринемии. Если смолы используют для коррекции повышения ЛПНП при комбинированной гиперлипидемии, то они могут вызвать повышение ЛПОНП, которое потребует назначения второго препарата типа ниацина. Смолы также добавляют к другим препаратам для усиления ги-похолестеринемического эффекта. Кроме их применения при гиперлипидемии, смолы могут быть полезны при холестазе и кумуляции желчных кислот. Их способность связывать гликозиды наперстянки используют для ускорения выведения последних из ЖКТ при тяжелой гликозидной интоксикации.
Колестипол и холестирамин являются гранулированными препаратами в пакетах по 5 г и 4 г, соответственно, в порошке или в таблетках. Рекомендуется постепенное повышение дозы от 5 или 4 г/день до 20 г/день перорально. Для максимального эффекта может потребоваться общая доза 30-32 г/день. Обычная детская доза составляет 10-20 г/день. Смолы смешивают с соком или водой и оставляют пропитаться на 1 минуту. Их следует принимать с едой в 2-3 приема.
Токсичность
Наиболее частые жалобы при приеме смол — это запор и ощущение вздутия живота, которые обычно быстро проходят при увеличении количества пищевой клетчатки или при добавлении семян псиллиума к смолам. Иногда могут возникнуть изжога и диарея. У пациентов с заболеваниями кишечника или холестазом может развиться стеаторея. В редких случаях возникает мальабсорбция витамина К, приводящая к гипопротромбинемии. В связи с этим у пациентов, принимающих смолы вместе с антикоагулянтами, следует регулярно измерять протромбиновое время. Изредка также возникает мальабсорбция фолиевой кислоты. Ускорение образования желчных камней, особенно при ожирении, было предсказано как побочный эффект смол, однако на практике это встречается редко. Иногда наблюдаются сухая кожа и шелушение; при этих эффектах помогают аппликации ланолина. При применении смол может нарушаться абсорбция определенных препаратов, имеющих заряд. К этим препаратам относятся гликозиды, тиазиды, гидро-хлортиазид, варфарин, тетрациклин, ванкомицин, тироксин, соли железа, правастатин, флувастатин, фолиевая кислота, фенилбутазон, аспирин и аскорбиновая кислота. Любой дополнительный препарат (кроме ниацина) следует принимать за 1 час до и по меньшей мере через 2 часа после приема смолы для обеспечения адекватной абсорбции.