ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Пути введения лекарственных веществ принято делить на энтеральные и парентеральные. Энтеральные пути введения — через рот, в прямую кишку, а парентеральные — все остальные пути. Академик В. М. Карасик предложил иное деление путей введения: без нарушения целости покровов и с их нарушением.

Введение без нарушения целости покровов — введение во все естественные отверстия тела: через рот, прямую кишку, ингаляционно, под язык, в полость носа, конъюктивальный мешок, уретру, мочевой пузырь, влагалище, в отверстия сальных желез и др. Часть этих путей введения — через рот, прямую кишку, посредством ингаляции, под язык — используют для получения в основном резорбтавного эффекта, а остальные — для получения местного действия. Но лекарственное вещество может всосаться с любой слизистой оболочки и кожи. Поэтому даже местно лекарственное вещество можно применять у детей только в терапевтической дозе, рекомендуемой для приема через рот.

Для получения резорбтивного эффекта путь введения должен быть оптимальным, чтобы обеспечить максимальную биодостулность лекарственного средства, т. е. попадание его к месту первичного действия.

Прием внутрь наиболее удобен, но биодоступность многих веществ при таком способе введения минимальна. Уже в полости рта, а особенно в желудке и кишечнике, лекарственное средство подвергается воздействию различных ферментов желудочно-кишечного тракта, а в толстой кишке — ферментов микроорганизмов. Лекарственное вещество может сорбироваться различными компонентами пищи, образовывать с ними невсасывающиеся комплексы. На поверхности слизистой оболочки кишечника расположен слой связанной воды (его толщина находится в обратной зависимости от возраста ребенка), препятствующий всасыванию жирорастворимых веществ. В слизистой оболочке кишечника функционируют транспортные механизмы, активно переносящие в кровь различные вещества (аминокислоты, водорастворимые витамины, сахара и другие ионизированные и полярные молекулы). Эти транспортные механизмы у детей первого года жизни еще плохо развиты, в связи с этим до полутора лет у детей медленно всасываются липидо- и водорастворимые лекарственные средства.

В стенке кишечника функционируют ферменты, подвергающие первому и второму этапам биотрансформации многие лекарственные вещества, после чего они утрачивают способность растворяться в липидах и способность к всасыванию. У детей первых месяцев жизни активность этих ферментов невелика, поэтому лекарственные вещества остаются в неизмененном виде и легче всасываются. Из тонкой кишки вещество по портальной вене попадает в печень и уже при первом прохождении через нее может подвергнуться биотрансформации. Из печени по полой вене вещество попадает в правое предсердие и далее — в легкие, в. которых некоторые вещества также подвергаются химическим превращениям. Лишь потом лекарственное вещество попадает в левое предсердие и далее — в систему кровообращения.

Таким образом, еще до попадания в систему кровообращения принятое внутрь лекарственное средство может исчезнуть, т. е. подвергнуться пресистемной элиминации. Интенсивность пресистемной элиминации разных веществнеодинакова, она может колебаться от 0 до 100%.

У детей до 1,5 лет биодоступность принятых внутрь лекарственных веществ лишь немногим отличается от таковой у взрослых. Однако всасывание их (и активное, и пассивное) происходит очень медленно, в результате чего в плазме крови создаются небольшие концентрации, иногда недостаточные для получения терапевтического эффекта.

Новорожденным опасно вводить внутрь гиперосмолярные растворы, так как это может спровоцировать возникновение у них некротизирующего энтероколита.

Некоторые вещества назначают под язык (нитроглицерин) или прилепляют к слизистой оболочке внутренней поверхности щеки (трансбуккальное введение: препараты простагландинов, окситоцина, нифедипина и др.). При таком способе введения вещество быстро всасывается в кровь, почти не подвергаясь пресистемной элиминации.

На введенное через прямую кишку лекарственное вещество меньше воздействуют разрушающие или биотрансформирующие факторы. Всасывание происходит через геморроидальные вены, кровь по которым, минуя печень, попадает в нижнюю полую вену, то есть значительно меньше подвергается пресистемной элиминации. Это может способствовать хорошей биодоступности принятого вещества. Вместе с тем усвоение вещества ограничивается относительно малой поверхностью и длительностью его контакта со слизистой оболочкой по сравнению с приемом внутрь. Слизистая оболочка прямой кишки у детей младшего возраста очень нежная, легкораздражаемая; возникающие рефлексы ведут к быстрому опорожнению кишечника и к уменьшению биодоступности лекарственного вещества. Раздражение может стать причиной проктитов. Большое значение при этом имеет качество основы, на которой приготовлены ректальные свечи. Растворы лекарств, введенные в виде клизмы (после очистительной клизмы), могут всосаться очень быстро, создав высокую концентрацию в плазме крови, почти равную таковой после внутривенного введения.

Иными словами, всасывание лекарственного вещества из Прямой кишки непостоянно, оно может быть и очень хорошим, и совершенно недостаточным. Этим способом введения лекарств пользуются при невозможности приема лекарств внутрь (из-за рвоты, бессознательного состояния) или при назначении лекарственных средств, легко инактивирующихся в желудочно-кишечном тракте, например, назначение противорвотных средств, препаратов интерферона. Ингаляции газов и парообразных веществ, особенно растворимых в липидах, быстро приводят к всасыванию вещества и развитию резорбтивного эффекта, так как площадь поверхности альвеол очень велика, а тонкий слой их клеток и клеток эндотелия сосудов, окружающих их, не препятствует пррникновению таких веществ. Пресистемная элиминация при этом способе введения невелика. При ингаляции аэрозолей кинетика вещества во многом зависит от величины его частичек. Частицы размером 60 мкм и больше оседают на поверхности глотки и заглатываются в желудок; частицы размером 20 мкм проникают в терминальные бронхиолы; размером 6 мкм — в респираторные бронхиолы, размером 2 мкм — в предальвеолярный проход (жом) и 1 мкм — в альвеолы. Всасывание происходит в основном из глубоких отделов легких, а попавшее на поверхность слизистых оболочек бронхов вещество вызывает преимущественно местное действие (расслабление спазмированных бронхов, разжижение мокроты и др.).

При назначении лекарственных средств путем ингаляции следует учитывать, что у детей, особенно младшего возраста, слизистая оболочка дыхательных путей легко подвергается раздражению, реагирует на него обильным отделением секрета и набуханием, что может нарушить проходимость дыхательных путей. Особенно большую осторожность нужно соблюдать при вдыханий кислорода, который вызывает не только раздражение, но и повреждение слизистых оболочек, а у недоношенных угнетает синтез сурфактанта (вещество, поддерживающее альвеолы в расправленном состоянии).

Вливание небольших количеств водных (!) растворов в трахею или бронхи приводит к быстрому их всасыванию. При этом эффект получается почти такой же, как от внутривенного введения препарата. Этот способ используют при реанимации больных с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, включая остановку сердца (на фоне закрытого его массажа и искусственной вентиляции легких), когда из-за спадения вен невозможно произвести в них введение препарата. Так, назначают адреналин, атропин, лидокаин в дозах, равных дозам для внутривенного введения.

Аэрозоли полярных веществ (например, аминогликозидных антибиотиков), плохо всасывающихся из просвета бронхов, применяют для получения местного эффекта (в данном случае противомикробного).

Липидорастворимые вещества хорошо всасываются со слизистой оболочки носа, быстро попадая в ЦСЖ и мозг, так как существует прямой контакт подслизистой оболочки носа с субарахноидальным пространством обонятельной доли мозга. Таким способом вводят растворимые в липидах фентанил (наркотический анальгетик), кетамин (средство общей анастезии) — для обезболивания, мидазолам (транквилизатор) — для премедикации перед накротизированием.

Нанесение лекарств на кожу в основном вызывает местный эффект, но она не представляет собой непреодолимый для них барьер; некоторые легко всасываются и в то же время способны создать в подкожной клетчатке депо, поддерживающее определенную концентрацию вещества в крови. Втиранием в кожу препаратов нитроглицерина, теофиллина получают их резобтивные эффекты, сохраняющиеся 2—3 дня. Мази этих препаратов приготовляют на особых основах и втирают их в переднюю поверхность груди.

При нанесении других лекарств на кожу детей, следует учесть, что чем младше ребенок, тем нежнее кожа, тоньше ее роговой слой и через нее легче происходит всасывание любого вещества. Поэтому при нанесении лекарств на кожу ребенка их следует назначать в дозах, не превышающих доз для приема через рот. Иначе могут возникнуть тяжелые нежелательные эффекты (препараты йода, глюкокортикоидов и пр.). С особой осторожностью следует наносить лекарства на поврежденную кожу (ожог, рана, мацерация в области опрелостей), так как в этой области всасывание происходит особенно легко, и лекарство может вызвать тяжелую интоксикацию даже со смертельным исходом (например, от нанесения присыпки с борной кислотой).

Другие способы применения лекарственных веществ без нарушения целости покровов используют для получения местного действия (не исключающего всасывания вещества). Необходима осторожность при закапывании растворов в полость носа ребенку, так как раздражающее вещество (например, протаргол) может вызвать рефлекторную (с поверхности глотки и верхних дыхательных путей) остановку дыхания.

Ввведение с нарушением целости покровов (инъекции). Внутривенные, внутримышечные, эндолимфатические и подкожные инъекции используют для получения резорбтивного действия, а остальные — в полость плевры, сустава, брюшины, в желудочки мозга, абсцессы и пр. — для получения местного действия. Однако любая инъекция может вызвать резорбтивный эффект.

Внутривенно введенное вещество немедленно оказывается в плазме крови, биодоступность его при этом максимальна. Поэтому вводить лекарственное вещество надо медленно, так как быстрая инъекция может создать его токсические концентрации в небольшой порции крови, попадание которой в сердце, центральную нервную систему способно нарушить их деятельность. Детям следует по возможности избегать внутривенного вливания гипертонических растворов, поскольку они повреждают эндотелиальные клетки и способствуют образованию тромбов в мелких сосудах, нарушают гематоэнцефалический барьер, увеличивая поступление воды и лекарств в мозг, а у новорожденных (особенно недоношенных) повышают опасность внутримозговых геморрагии и некротизирующего энтероколита.

Новорожденным нередко вводят лекарственные вещества в вену пуповины. При этом в первые несколько часов после рождения примерно половина дозы вещества попадает через венозный проток в нижнюю полую вену, а остальная — в кровоток печени. Уже в первые сутки начинается сужение просвета венозного протока, и к концу двух—трех суток жизни кровоток по нему может прекратиться, тогда все введенное вещество сразу попадает в кровоток печени. Это, с одной стороны, ограничивает его биодоступность, а с другой, — способствует его повреждающему действию на печень. Поэтому введение в вену пуповины новорожденных должно быть завершено к концу первых суток жизни ребенка. Иначе лекарственное вещество, преимущественно поступая в печень, уже при первом прохождении через нее будет подвергаться биотрансформации и к тому же может накопиться в печени и нарушить ее функцию. Длительные инфузии лекарственных растворов в вену пуповины могут сопровождаться осложнениями, нередко опасными: инфицированием, тромбозом воротной вены, даже некротическими изменениями в печени.

При проведении длительных внутривенных инфузий следует учесть, что стенки трубок, по которым раствор поступает в кровь, могут впитывать лекарственные средства. Если трубка длинная, а раствор мало концентрирован, то попадание лекарства в кровь может быть совершенно недостаточным.

При внутримышечном и особенно подкожном введении всасывание происходит медленнее. В подкожной клетчатке и мышце может возникнуть депо вещества, из которого оно медленно всасывается. У детей очень лабильная гемодинамика, она легко нарушается при шоке, коллапсе, обезвоживании, что ухудшает всасывание лекарственных веществ из этих тканей. Некоторые вещества, введенные в мышцу, могут вызвать ее повреждение (дигоксин, сибазон, лидокаин). В подкожной клетчатке много чувствительных рецепторов, и введение кислых, гипертонических растворов и раздражающих веществ может вызвать сильную боль.

Эндолимфатически (в лимфатический проток или в лимфатические сосуды на конечностях) введенные вещества вместе с лимфой проникают во все ткани, могут сорбироваться на поверхности и проникать в лимфатические узлы и их клетки, воздействуя на находящиеся там микроорганизмы, метастазирующие опухолевые клетки. При использовании этого способа введения противомикробных средств достигают лучшего результата, чем при введении другими путями, при лечении больных с тяжелыми септическими состояниями, перитонитом и пр.





sibur logo (сибур логотип)