Препараты из соединений золота
Соединения золота впервые стали применять при ревматоидном артрите в 1920-е гг., но только в 1960 г. на основании результатов обширного двойного слепого клинического испытания было показано, что соли золота дают положительный, хотя и скромный, эффект. Большинство последующих контролируемых исследований подтвердило тот факт, что препараты золота для парентерального введения действительно ослабляют проявление болезненных симптомов и замедляют развитие заболевания. В некоторых исследованиях с рентгенологическим контролем было продемонстрировано, что эти препараты замедляют прогрессирование деструкции кости и хряща. Росту популярности солей золота способствовали появившиеся сведения о возможности применения препарата в течение нескольких лет, несмотря на существование представления об их токсичности в связи с кумуляцией.
Тем не менее тщательный анализ многочисленных клинических испытаний показал, что в их проведении было много неточностей. В результате снова встал вопрос о роли препаратов золота для парентеральнего введения в терапии ревматоидного артрита. Главный недостаток терапии золотом — высокая частота прекращения терапии: через два года вероятность продолжения лечения будет менее 60%, через семь лет — менее 10%. В большинстве случаев прекращение лечения связано с токсичностью.
С появлением пероральных препаратов золота (ауранофин) в 1980-е гт. было проведено множество клинических испытаний. Оказалось, что ауранофин дает в лучшем случае незначительный эффект и что его действие при некоторых видах артрита не отличается принципиально от действия НПВС, хотя токсичность значительно выше.
Химические свойства
Препараты золота — это ауротиомалат и ауротиоглюкоза, которые вводят внутримышечно в виде водорастворимых солей, содержащих 50% элементарного золота. Пероральный препарат ауранофин представляет собой производное тиоглюкозы с замещением молекулами золота (29% золота).
Фармакокинетика
Соли золота связываются с транспортными белками плазмы примерно на 95%. Они концентрируются главным образом в синовиальных мембранах, но попадают в печень, почки, селезенку, надпочечники, лимфатические узлы и костный мозг. После внутримышечного введения пиковая концентрация достигается через 2-6 часов. В течение недели выводится 40% лекарства: две трети с мочой и одна треть с калом. Через месяц после внутримышечного введения 50 мг препарата он на 75-80% выводится из организма. После перорального приема ауранофина всасывается только 25% дозы. Некоторые ткани, например эпителий почечных канальцев, имеют особое сродство к золоту и хранят его частицы в течение многих лет после окончания лечения. В большинстве исследований не удалось показать корреляции между концентрацией золота в сыворотке и его терапевтическим эффектом или токсичностью.
Фармакодинамика
Точный механизм действия солей золота при ревматоидном артрите и подобных заболеваниях неизвестен. Золото изменяет морфологию и функции макрофагов человека. Возможно, это и есть основной механизм его действия. Золоту приписывают также другие эффекты: ингибирование активности лизосомальных ферментов и высвобождения гистамина из тучных клеток, инактивация С-компонента комплемента, подавление фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и подавление феномена Шварцмана. Наряду с этим ауротиомалат снижает количество циркулирующих лимфоцитов, а ауранофин угнетает высвобождение простагландина Е2 из синовиальных клеток и высвобождение лейкотриенов В4 и С, из полиморфноядерных лейкоцитов.
Показания и противопоказания
Терапия золотом показана при активном ревматоидном артрите пациентам, у которых после 3-4-месячного курса терапии НПВС сохранились признаки активного синовита. Кандидатами для терапии золотом являются и больные с активным воспалением и эрозивными изменениями костей, находящиеся на более поздних стадиях заболевания. Препараты золота назначают также пациенам с ревматоидным артритом при наличии синдрома Шегрена и пациентам с ювенильным ревматоидным артритом. Роль золота в лечении псориатического артрита неясна.
Основные противопоказания для терапии золотом — это анамнестические данные о его токсическом действии, серьезные нарушения функции печени и почек, болезни крови. Золото не назначают вместе с пеницилламином, так как этот хелатный препарат выводит золото из организма.