Осложнения инсулиновой терапии
А. Гипогликемия.
1. Механизмы и диагностика. Гипогликемические состояния являются самым частым осложнением инсулиновой терапии. Они могут быть результатом несвоевременного приема пищи, необычной физической нагрузки или следствием введения необоснованно высокой дозы инсулина. У многих больных, пытающихся регулировать терапию в зависимости от своего состояния, но без постоянного мониторинга содержания глюкозы в периферической крови, гипогликемия возникает даже более часто. Высказывается предположение, что при использовании человеческого инсулина выраженность симптомов гипогликемии меньше, чем при применении инсулинов животного происхождения (Berger et al., 1989). Если это действительно так, то существует опасность увеличения частоты потенциально серьезных осложнений гипогликемии вследствие нераспознавания первых настораживающих симптомов. Это утверждение сомнительно, поскольку некоторые авторы (Heine et al., 1989; Kern et al., 1990) чисто механически поддерживают его, не имея на то достаточных оснований. Более того, предварительные результаты широких исследований DCCT (в течение более чем 53000 человеко-месяцев) продемонстрировали, что доля больных с асимптоматической гипогликемией, получавших человеческий инсулин, не отличается статистически значимо от таковой у больных, получавших инсулин животного происхождения (Gorden, 1990). В настоящий момент пришли к соглашению продолжать применение человеческого инсулина до тех пор, пока не будут получены более определенные данные.
У пожилых больных диабетом, а также у тех, кто применяет инсулины длительного действия или у кого часто наблюдались гипогликемические состояния при применении метода жесткого контроля за уровнем сахара, вегетативные предвестники гипогликемии встречаются реже, а основными признаками избытка инсулина являются нарушения функции центральной нервной системы, например спутанность сознания, странное поведение и, наконец, кома. Более быстрое развитие гипогликемии при использовании регулярного инсулина вызывает появление симптомов как симпатической (тахикардия, потливость, тремор), так и парасимпатической (тошнота, чувство голода) вегетативной гиперактивности с последующим развитием судорожного состояния и комы при отсутствии лечения.
Каждый больной диабетом, получающий гипогликемическую лекарственную терапию, должен постоянно носить с собой идентификационные браслеты, кулоны или карточки в бумажнике или кошельке.
2. Лечение. Все проявления гипогликемии быстро купируются назначением глюкозы. В случаях умеренной гипогликемии при сохранении сознания и способности глотать можно дать апельсиновый сок, глюкозу или любой напиток, содержащий сахар. При более выраженной гипогликемии, вызвавшей потерю сознания или ступор, препаратом выбора является внутривенная инфузия 20-50 мл 50 % раствора глюкозы в течение 2-3 минут. При невозможности проведения внутривенной терапии подкожное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона позволяет в течение 15 минут восстановить сознание и дать возможность приема сахара. Члены семьи или соседи должны быть обучены введению глюкагона в случае необходимости. Если пациент находится в ступоре, а глюкагон недоступен, можно поместить небольшое количество меда или сиропа в защечное пространство. Однако в целом пероральное кормление больных в бессознательном состоянии противопоказано.
Б. Иммунопатологические последствия инсулиновой терапии. В процессе инсулиновой терапии может вырабатываться, как минимум, пять молекулярных классов антител к инсулину: IgA, IgD, IgE, IgG и IgM. Существует два основных типа иммунных нарушений у таких больных: инсулиновая аллергия и иммунная резистентность к инсулину.
1. Инсулиновая аллергия. Это довольно редкое состояние, при котором возникает локальная или системная сыпь, вызываемая высвобождением гистамина из тучных клеток, сенситизированных антиинсулиновыми антителами IgE (гиперчувствительность немедленного типа). В тяжелых случаях возникают анафилактические реакции. Образование через несколько часов подкожных узелков в месте инъекции инсулина, сохраняющихся в течение суток, относят за счет опосредованной IgG реакции Артюса со связыванием комплемента. Так как наблюдается в основном гиперчувствительность к балластным неинсулиновым белкам, появление новых высокоочищенных инсулинов значительно снизило частоту инсулиновой аллергии, особенно местных реакций. Использование человеческого инсулина с самого начала терапии практически исключает возникновение аллергических реакций. При возникновении аллергии на бычий инсулин замена препарата на инсулин другого происхождения (например, на очищенный свиной или человеческий инсулин) может изменить ситуацию. Могут потребоваться антигистаминные препараты, глюкокортикоиды или даже десенсибилизирующая терапия, особенно при системной гиперчувствительности. Фирма "Эли Лилли" производит специальный набор для десенсибилизации с серией растворов бычьего или свиного инсулина.
2. Иммунная резистентность к инсулину. У большинства больных, получающих инсулин, в крови отмечается низкий титр антиинсулиновых антител IgG, которые в некоторой степени нейтрализуют действие инсулина. Иногда, преимущественно у больных с определенной степенью нечувствительности тканей к инсулину (например, у тучных диабетиков) или имеющих в анамнезе прерванную терапию слабоочищенными бычьими инсулинами, в крови наблюдается высокий титр антиинсулиновых антител IgG. Это проявляется в потребности чрезвычайно высоких доз инсулина, часто более 200 ЕД в день. После внедрения высокоочищенных инсулинов это осложнение становится более редким. Переход на менее антигенные (свиной и человеческий) очищенные инсулины может позволить значительно снизить дозы инсулина или по крайней мере уменьшить длительность иммунной резистентности. Другие формы терапии включают применение сульфатированного бычьего инсулина (химически модифицированный бычий инсулин, содержащий в среднем шесть сульфатных групп на молекулу) и иммуносупрессию кортикостеровдами. У взрослых больных терапию экзогенным инсулином можно полностью прекратить и перейти на лечение только диетой и пероральными препаратами группы сульфонилмочевины. Это возможно лишь в том случае, если циркулирующие антитела не нейтрализуют собственный инсулин больных.
В. Липодистрофия в месте инъекции. В месте инъекции инсулина может наблюдаться атрофия подкожной жировой клетчатки. Этот тип иммунных осложнений в настоящее время встречается редко в связи с созданием высококонцентрированных очищенных свиного и человеческого инсулинов с нейтральным рН. Инъекции этих препаратов непосредственно в участок атрофии часто приводят к восстановлению ткани. Проблема гипертрофии подкожной жировой клетчатки при повторных инъекциях в одно и то же место (даже при применении очищенных инсулинов) остается нерешенной. Однако она легко корригируется отсасыванием жира