Лечение болезни Грейвса
Для лечения гипертиреоза существуют три основных метода: терапия антитиреоидными средствами, хирургическая тиреоидэктомия и деструкция железы радиоактивным йодом.
А. Терапия антитиреоидными средствами. Лекарственная терапия чаще всего используется у молодых больных с маленькой железой и заболеванием средней тяжести. Метимазол или пропилтиоурацил принимаются до достижения спонтанной ремиссии заболевания, которая может продолжаться от 1 года до 15 лет. Это единственный вид терапии, оставляющий щитовидную железу интактной, но для него требуется длительное время и наблюдение в течение 1-2 лет. При этом у 60-70% больных возможны рецидивы. Рецидивов бывает намного меньше, если антитиреоидные средства применяются совместно с левотироксином.
Терапия антитиреоидными средствами обычно начинается с больших, разделенных на несколько приемов, доз с переходом на поддерживающую терапию одноразовой дозой в сутки, когда уровень тиреоидных гормонов у больных нормализуется. Тиреотоксикоз легкой или средней степени тяжести можно также контролировать однократной утренней дозой 30-40 мг метимазола, тем более что такой режим больным соблюдать легче. Для поддерживающей терапии вводят 5-15 мг метимазола один раз в день. Применяют и другой метод: терапия начинается с приема 100-150 мг пропилтиоурацила каждые 6 часов, затем в течение 4-8 недель доза снижается до достижения поддерживающего уровня — 50-150 мг один раз в день. Помимо подавления органификации йода, пропилтиоурацил также ингибирует превращение Т в Т3. Таким образом, этот препарат снижает уровень активного тиреоидного гормона быстрее, чем метимазол. Лучшим показателем ремиссии будет уменьшение размеров зоба. Объективными лабораторными тестами для мониторинга являются показатели уровня Т3 в крови (метод РИИ), СТ4Д или ИСТ, а также уровень ТТГ в сыворотке.
Когда при поддерживающей терапии дозу антитиреоидных средств снижают и ТТГ начинает управлять работой железы, происходит реактивация аутоиммунного процесса. Предотвратить высвобождение ТТГ можно ежедневным назначением 0.05-0.15 мг левотироксина совместно с 5-15 мг метимазола или 50-150 мг пропилтиоурацила на втором году терапии. При прекращении приема антитиреоидных средств левотироксин необходимо продолжать принимать еще в течение года. При такой схеме частота рецидивов снижается до 20%.
Побочные реакции на антитиреоидные средства уже были описаны. Небольшие кожные высыпания можно лечить антигистаминными средствами. Так как наиболее опасному явлению агранулоцитоза обычно предшествуют боли в горле и сильная лихорадка, пациентов. получающих антитиреоидные средства, необходимо проинструктировать, что при появлении таких симптомов нужно прекратить прием лекарств и срочно обратиться за медицинской помощью. В этих случаях следует определить количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, а также выделить культуру возбудителя со слизистой оболочки горла для последующей адекватной антибиотикотерапии. Более редкие побочные реакции на антитиреоидные средства, требующие прекращения терапии, включают уртикарную сыпь, холестатическую желтуху, гепатоцеллюлярную токсичность, эксфолиативный дерматит и острую артралгию.
Б. Тиреоидэктомия. Субтотальная тиреоидэк-томия является терапией выбора для больных с очень большой железой или многоузловым зобом. Пациенты получают антитиреоидные препараты до достижения эутиреоидного состояния (около 6 недель). В дополнение к этому за две недели до хирургического вмешательства им назначают насыщенный раствор калия йодида по 5 капель два раза в день для уменьшения васкуляризации железы и упрощения хирургической операции. Почти 50-60% больных потребуется введение тиреоидных гормонов после неполной тиреоидэктомии.
В. Радиоактивный йод. У большинства больных в возрасте старше 21 года предпочтительным является лечение изотопом радиоактивного йода . При отсутствии заболеваний сердца назначают сразу 80-120 мкКи в пересчете на грамм расчетной массы железы. У больных с заболеваниями сердца или с тяжелой формой тиреотоксикоза, а также у пожилых людей желательна предварительная терапия антитиреоидными средствами до достижения эутиреоидного состояния. Назначение препаратов прекращается за 5-7 дней до введения. Необходимо избегать назначения йодидов для того, чтобы обеспечить максимальный захват. Через 6-12 недель после введения радиоактивного йода щитовидная железа уменьшается в размерах, и у пациентов обычно развивается эутиреоидное состояние. Некоторым больным может потребоваться введение повторной дозы. Основным осложнением терапии радиоактивным йодом, возникающим в 80% случаев, является гипотиреоз. Необходимо определение в динамике уровня СТ4 и ТТГ в крови. При развитии гипотиреоза показана пероральная заместительная терапия левотироксином ежедневно в дозе 0.1-0.15 мг.
Г. Дополнения к антитиреоидной терапии. В течение острой фазы тиреотоксикоза значительную помощь могут оказать р-адреноблокаторы. Пропранолол при введении 20-40 мг внутрь каждые 6 часов предотвращает тахикардию, гипертензию и фибрилляцию предсердий. Дозу пропранолола постепенно снижают до тех пор, пока концентрация тироксина в сыворотке не возвратится к норме. Для устранения тахикардии у больных, которым противопоказаны Р-блокаторы, например при астме, может быть использован дилтиазем (90-120 мг 3-4 раза в день). Интересно, что другие блокаторы кальциевых каналов, как правило, неэффективны. Существенным является адекватное питание и получение витаминных добавок. Могут оказаться полезными барбитураты, которые наряду с седативным действием ускоряют разрушение Т (за счет индукции печеночных ферментов).