Гормональная контрацепция (имплантируемые и пероральные контрацептивы)

В настоящее время используется большое количество пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены или прогестины (или и те, и другие). Эти препараты имеют много сходных свойств, но демонстрируют и определенные различия, зависящие от особенностей их химического строения.

Для пероральной контрацепции используют два типа средств:

1) комбинацию эстрогенов и прогестинов;

2) постоянную прогестиновую терапию без сопутствующего назначения эстрогенов. Все препараты для перорального использования хорошо абсорбируются, причем в комбинированных лекарствах фармакокинетика ни одного из веществ значительно не изменяется под действием другого компонента.

Сейчас доступен только один имплантируемый контрацептив: высвобождаемый из подкожного имплантата норгестрел эффективно подавляет овуляцию. Это вещество используют и в качестве прогестинового компонента пероральных контрацептивов.

Фармакологические эффекты

Механизм действия. Комбинация эстрогенов и прогестинов оказывает свое контрацептивное действие главным образом за счет селективного угнетения функции гипофиза, что проявляется в подавлении овуляции. Кроме того, наблюдаемые изменения в слизи шейки матки и эндометрии матки, а также в подвижности и секреции маточных труб снижают вероятность оплодотворения и имплантации. Постоянное введение одного прогестина не всегда подавляет овуляцию. При использовании этих препаратов для предотвращения беременности играют роль и другие упомянутые ранее факторы.

Действие на яичники. Постоянное использование комбинированных препаратов подавляет функцию яичников. Развитие фолликулов минимально, отсутствуют такие обычно наблюдаемые у женщин с сохраненной овуляцией морфологические признаки, как желтое тело, большие фолликулы, отек стромы и другие. Яичники становятся меньше, даже если они были увеличены до начала приема препаратов.

У большей части больных при прекращении приема препаратов нормальный менструальный цикл восстанавливается. Примерно у 75% пациенток овуляция происходит во время первого цикла и у 97% — после третьего цикла. Примерно в 2% случаев аменорея сохраняется в течение нескольких лет после прекращения приема препаратов, особенно у женщин, которые уже применяли эту форму контрацепции (у них нередко аменорея сочетается с галактореей).

Результаты цитологических исследований вагинальных выделений зависят от используемых препаратов. Однако практически все комбинированные препараты снижают индекс созревания из-за присутствия прогестинов.

Влияние на матку. После продолжительного приема возможна гипертрофия шейки матки и возникновение полипов. Препараты также существенно влияют на слизь шейки матки, делая ее более похожей на постовуляционную, повышая вязкость и уменьшая количество.

Средства, в состав которых входят эстрогены и гестагены, в конце цикла вызывают отторжение стромы. Препараты, содержащие 19-норпрогестины, особенно с низким количеством эстрогенов, способствуют более выраженной атрофии желез эндометрия и делают кровотечения менее обильными.

Влияние на молочные железы. Для большинства женщин, получающих эстрогенсодержащие препараты, характерна стимуляция молочных желез. В целом наблюдается некоторое увеличение размеров груди. Назначение эстрогенов и комбинаций эстрогенов и прогестинов способствует подавлению лактации. Прием низких доз не оказывает заметного влияния на кормление грудью. Предварительные исследования показали, что только небольшое количество пероральных контрацептивов проникает в грудное молоко, что, по-видимому, не имеет существенного значения.

Другие эффекты пероральных контрацептивов

Действие пероральных контрацептивов на центральную нервную систему человека изучено недостаточно. У животных отмечались разнонаправленные эффекты эстрогенов и прогестерона: эстрогены повышают возбудимость головного мозга, а прогестерон снижает ее. Повышение температуры тела под действием прогестерона и ряда синтетических прогестинов также связывают с его влиянием на ЦНС.

Какие-либо поведенческие или эмоциотропные эффекты данных соединений выявить очень трудно. Хотя частота выраженных изменений настроения, аффекта и поведения невелика, небольшие изменения наблюдаются довольно часто.

Действие на эндокринные функции. Уже упоминалось подавление этими препаратами гипофизарной секреции гонадотропинов. Известно также, что эстрогены изменяют структуру и функцию надпочечников. Они повышают концентрацию в плазме а2-глобулина, связывающего гидрокортизон (кортикостероидсвязывающего глобулина). Это не приводит к длительному изменению секреции кортизола, но его концентрация в плазме может в два раза превышать содержание гормона у людей, не получающих препарат. Под действием эстрогенов и пероральных контрацептивов ослабляют реакцию со стороны АКТГ на введение метирапона.

Эти препараты влияют на ангиотензин-альдостероновую систему, повышая активность ренина в плазме и усиливая секрецию альдостерона.

Они способствуют увеличению концентрации тироксинсвязывающего глобулина, в результате чего содержание тироксина (Т) повышается до уровня, наблюдаемого обычно при беременности. Так как больше тироксина связывается с белком, количество свободного Т у этих больных нормально.

Действие на кровь. Выраженное тромбоэмболическое действие, отмечавшееся у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, вызвало большое количество исследований эффектов этих препаратов в отношении свертывающей системы крови. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Пероральные контрацептивы достоверно не изменяют время кровотечения и образования сгустка. Наблюдаемые изменения сходны с теми, которые описаны при беременности. Активируются факторы VII, VIII, IX и X. Для увеличения протромбинового времени у больных, принимающих пероральные контрацептивы, может потребоваться повышенное количество производных кумарина.

Наблюдается возрастание концентрации желе-зав сыворотке и общего связывания железа, подобно тому, как это описано у больных гепатитом.

Определенных существенных изменений со стороны клеточных элементов крови не наблюдалось. У нескольких больных были зарегистрированы фолиеводефицитные анемии.

Действие на печень

Женские половые гормоны оказывают выраженное действие на печень. Иногда это приводит к существенному нарушению функции, что будет рассмотрено подробнее в разделе "Побочные эффекты".

Влияние препаратов на концентрацию белков в крови определяется действием эстрогенов на синтез различных сс2-глобулинов и фибриногена. Эстрогены скорее снижают, чем повышают сывороточную концентрацию гаптоглобинов, образующихся в печени. Изменение метаболических процессов в печени оказывает также некоторое влияние на обмен углеводов и липидов в целом.

Происходит и существенное изменение печеночной экскреции и метаболизма лекарств. Эстрогены в количествах, вырабатываемых во время беременности или попадающих в организм в составе пероральных контрацептивов, замедляют клиренс сульфобромофталеина и снижают выделение желчи. Содержаниехолевой кислоты в пуле желчных кислотах повышается, а хенодезоксихолевой кислоты — снижается. Эти изменения, возможно, являются причиной образования желчных камней при использовании данных препаратов.

Действие на метаболизм липидов. Известно, что эстрогены повышают сывороточный уровень триглицеридов, а также свободного и этерифицированного холестерина. Возрастает содержание фосфолипидов и липопротеидов высокой плотности. Количество липопротеидов низкой плотности обычно снижается. Эти эффекты выражены при введении 100 мкгместранола или этинилэстрадиола, а дозы 50 мкг или менее оказывают лишь минимальное действие. Прогестины (особенно дериваты 19-нортестостерона) снижают эти проявления активности эстрогенов. Препараты, содержащие небольшое количество эстрогена и прогестина, могут немного снижать уровень триглицеридов и липопротеидов высокой плотности.

Действие на метаболизм углеводов. Введение пероральных контрацептивов вызывает изменение метаболизма углеводов, сходное с наблюдаемым при беременности. Происходит снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта. Прогестерон повышает базальный уровень инсулина и усиливает вызываемое инсулином потребление углеводов. Препараты, содержащие более активные прогестины, такие как норгестрел, через несколько лет приема могут прогрессивно уменьшать толерантность к углеводам. Однако изменение толерантности к глюкозе обратимо при прекращении приема препаратов.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Эти препараты вызывают небольшое повышение сердечного выброса, увеличение систолического и диастолического давления и частоты сердечных сокращений. Патологическое повышение кровяного давления описано у небольшого числа больных. При отмене препарата давление возвращается к норме. Хотя у большинства больных изменения давления незначительны, у некоторых из них они существенны. Поэтому необходимо следить за давлением крови у каждого пациента. Повышение этого показателя наблюдалось в постменопаузе у некоторых женщин, получавших только эстрогены.

Влияние на кожу. Под действием пероральных контрацептивов отмечается усиление пигментации кожи (хлоазма). Такое действие более характерно для женщин со смуглой кожей, особенно в условиях повышенной инсоляции. Некоторые андрогенподобные прогестины могут стимулировать продукцию секрета сальных желез, что сопровождается появлением у больных угрей. Но так как угнетается продукция андрогенов яичниками, у большинства пациентов отмечается уменьшение образования угрей и роста волос на конечностях. Последующая пероральная контрацепция с участием эстрогенов часто снижает продукцию секрета сальных желез. Это может быть связано с подавлением продукции андрогенов яичниками.





sibur logo (сибур логотип)