ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА

В современном комплексном лечении туберкулеза решающую роль играет специфическая антибактериальная терапия. В отечественной фтизиатрии принята следующая классификация противотуберкулезных средств:

I группа — наиболее эффективные препараты: гидразиды изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид и др.), рифампицин;

II группа — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин;

III группа — препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон.

Гидразиды изоникотиновой кислоты (ГИНК). В эту группу препаратов относят изониазид, фтивазид, метазид, салюзид. Самым эффективным представителем этой группы является изониазид (тубазид). Он обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий. Применяют его внутрь в виде аэрозоля, внутримышечно и внутривенно. Механизм действия состоит в нарушении обмена веществ микобактерий, так как ГИНК блокирует многие их ферменты: каталазу, дегидрогеназы, дезоксирибонуклеазу и др. Производные ГИНК подвергаются ацетилированию, утрачивая при этом свою активность. Процесс этот у разных больных происходит с разной скоростью. Больным с быстрым ацетилированием нужно назначать препараты ГИНК в несколько больших дозах. Применяют изониазид для лечения всех форм активного туберкулеза у взрослых и детей. Часто его комбинируют с другими противотуберкулезными средствами (ПАСК, этамбутолом, стрептомицином). При длительном лечении ГИНК могут наблюдаться головные боли, периферические невриты, дерматиты, особенно у больных с медленным ацетилированием этих препаратов. Многие из этих нежелательных эффектов возникают из-за дефицита витаминов группы В, особенно пиридоксина, так как ГИНК нарушает их обмен. Для устранения нежелательных эффектов ГИНК больным необходимо назначать B1 и В6 внутримышечно. Препараты группы ГИНК противопоказаны при эпилепсии, заболеваниях периферической нервной системы, нарушениях функции печени и почек.

Фтивазид, салюзид и метазид отличаются от изониазида меньшей активностью, но и меньшей токсичностью. Назначают их обычно внутрь.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. На микобактерию туберкулеза действует бактериостатически, в больших дозах оказывает бактерицидный эффект. Основным механизмом туберкулостатического действия рифампицина является подавление синтеза белков и ингибиция РНК, локализованной в рибосомах микобактерий. Назначают его внутрь натощак преимущественно при лечении туберкулеза легких.

Нежелательными эффектами рифампицина являются диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы, лейкопения, геморрагический синдром. Препарат окрашивает мочу, мокроту, слезную жидкость в красноватый цвет.

При монотерапии быстро развивается устойчивость к рифампицину, поэтому его обычно комбинируют с изониазидом, этамбутолом и др.

При развитии устойчивости микобактерий к рифампицину применяют его новое производное — рифабутин (микобутин), более высокая эффективность которого обусловлена хорошим его проникновением в клетки и воздействием на биосинтез ДНК микобактерий в концентрациях в 8 раз ниже концентраций рифампицина.

Рифабутин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная его концентрация в плазме крови возникает через 2—4 ч после приема внутрь. Высокий его уровень в плазме крови поддерживается в течение 30 ч.

В легочной ткани концентрация рифабутина в 5—10 раз более высокая, чем в плазме крови, и она сохраняется в течение 24 ч.

Преимуществом рифабутина является также его способность воздействовать на атипичные микобактерии и неспецифическую патогенную флору, а также хорошая переносимость больными.

Стрептомицин и канамицин.

Этамбутол подавляет только размножающиеся микобактерии; используют его для лечения разных форм туберкулеза при устойчивости бактерий к другим противотуберкулезным средствам.

Действие этамбутола на микобактерии связано с торможением синтеза РНК и белков, а также с его способностью взаимодействовать с ионами двухвалентных металлов (Cu++, Mg++) и нарушением структуры рибосом.

Препарат назначают внутрь однократно не более 1 г в сутки. В процессе лечения этамбутолом необходим систематический контроль офтальмолога, так как препарат может ухудшить остроту зрения, нарушить цветоощущение, уменьшить поле зрения.

Протионамид и пиразинамид так же, как этамбутол, назначают при устойчивости микобактерии к основным препаратам. Особенностью пиразинамида является его способность проникать в зоны казеоза, поэтому он рекомендован для лечения туберкулем, казеозно-пневмонических процессов. Оба препарата могут вызвать диспепсические расстройства.

Циклосерин — антибиотик широкого спектра, блокирующий образование клеточной стенки микобактерии и снижающий ее кислотоустойчивость. Циклосерин обладает токсическим действием на нервную систему, что может проявляться головокружением, бессонницей, повышенной раздражительностью. Иногда наблюдаются и более тяжелые осложнения: эпилептиформные припадки, галлюцинации, острые психозы. Нежелательные эффекты обычно приходят после уменьшения дозы или при отмене препарата. Тем не менее его нельзя использовать у детей младшего возраста, а также у взрослых при наличии сопутствующих заболеваний нервной системы.

ПАСК — натриевая соль парааминосалициловой кислоты. Механизм действия обусловлен ее конкуренцией с парааминобензойной кислотой, необходимой для роста микобактерии. По силе действия ПАСК уступает многим противотуберкулезным средствам, поэтому применяется только в комбинации с препаратами ГИНК, стрептомицином. Из нежелательных явлений отмечают диспепсии, дерматиты, увеличение щитовидной железы.

Тибон (тиоацетазон) проявляет бактериостатическое действие в отношении возбудителей туберкулеза и лепры. Назначают его при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, лимфаденитах, туберкулезных свищах. Препарат токсичен, противопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов. Используют его редко, в комбинации с препаратами ГИНК, ПАСК, стрептомицином.

В последние годы в качестве противотуберкулезных средств стали применять фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), обладающие не только противотуберкулезной активностью, но и широким спектром действия на сопутствующую неспецифическую патогенную микрофлору. Эти средства в комбинации с изониазидом, пиразинамидом или со стрептомицином положительно зарекомендовали себя при лечении больных с тяжелыми казеозно-некротическими формами туберкулеза легких, особенно при одновременном наличии неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания (пневмонии, бронхитов).

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиотерапия туберкулеза должна быть длительной, непрерывной и комбинированной с назначением двух и более препаратов. Лечение туберкулеза обычно продолжается 12—18 мес, иногда и более. Необходимость непрерывной многомесячной химиотерапии обусловлена локализацией туберкулезных палочек в глубине очагов с недостаточным кровообращением, препятствующим поступлению в них лекарств. Кратковременные или длительные, но с перерывами, курсы не обеспечивают излечения процесса. Комбинированное применение нескольких препаратов связано с тем, что монотерапия способствует развитию вторичной лекарственной устойчивости микобактерий уже через 2— 3 мес лечения. Кроме того, рациональная комбинация отдельных препаратов приводит к потенцированию их туберкулостатического действия.





sibur logo (сибур логотип)