НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Барбитураты. В качестве СОА используют гексеналитиопентал — барбитураты ультракороткого действия.

При медленном внутривенном введении наркоз может возникнуть во время или сразу после заврешения инъекции препаратов — на конце иглы. Это связано с хорошей липидорастворимостью неионизированных молекул названных веществ и их быстрым проникновением в мозг. Одновременно они проникают и в другие органы с богатым кровоснабжением (сердце, почки, печень), Все они составляют примерно 6% от массы тела; кровообращение затем перераспределяет барбитураты в ткани с менее интенсивным кровообращением (скелетные мышцы, жировая ткань), это снижает их концентрацию в мозговой ткани, и наркоз прекращается. Биотрансформация же препаратов происходит медленно. Так, тиопентал инактивируется со скоростью примерно 15% введенной дозы в час. Содержащийся в жировой ткани и мышцах барбитурат постепенно поступает в кровь, поддерживает в ней концентрацию, способную вызвать неглубокое угнетение центральной нервной системы, сонливость, длящуюся несколько часов.

Боль барбитураты подавляют очень плохо. Они недостаточно угнетают вегетативные рефлексы, особенно у детей младшего возраста, поэтому болезненные манипуляции во время операции могут вызвать тахикардию, слезотечение, потливость, учащение дыхания, колебания артериального давления, нарушения ритма сердца, даже шок, у детей младшего возраста — его эквивалент — дыхательную недостаточность, повышение внутричерепного давления. На фоне даже глубокого барбитуратного наркоза сохраняются рефлексы с глотки и гортани, поэтому перед интубацией трахеи больного обязательно введение миорелаксантов и желательно наркотических анальгетиков (например, фентанила).

Барбитураты блокируют вегетативные ганглии, снижая поэтому артериальное давление, венозное давление и возврат крови к сердцу, ударный и минутный объем крови, особенно у больных со слабостью сердечных сокращений. При гиповолемии, возникшей из-за геморрагии, обезвоживания и по другим причинам, а также при сосудистой нестабильности, сепсисе, токсемии или шоке обычная доза тиопентала может привести к резкому снижению артериального давления, циркуляторному коллапсу и даже к остановке сердца.

Мозговой кровоток и интенсивность обмена мозговой ткани барбитураты снижают, поэтому их можно использовать для нейрохирургических операций.

Они усиливают секрецию бронхиальных желез, не зависящую от активности холинергических структур, поэтому не устраняемую атропином.

В основном барбитураты используют для введения больного в наркоз, после чего либо (на фоне введения, миорелаксантов) интубируют трахею больного и переводят его на вдыхание ингаляционных СОА, либо приступают к капельному внутривенному вливанию других неингаляционных СОА, например, кетамина.

При попадании раствора тиопентала в подкожную клетчатку возникает сильная боль и некроз ткани. При ошибочном внутриартериальном введении происходит немедленное повреждение эндотелия и глубоких слоев сосудистой стенки, возникает эндоартериит с последующим тромбозом. При обнаружении ошибки следует немедленно через ту же иглу ввести 5—10 мл 1% раствора новокаина для устранения боли и спазма сосудов, гепарин — для предотвращения тромбоза.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) — маслянистая жидкость, нерастворимая в воде, и в качестве растворителя используют кремофор.

Внутривенное введение пропанидида через 15-30 с вызывает угнетение центральной нервной системы, особенно коры головного мозга, подавляя сознание, рефлексы и психическую активность. Однако анальгетический эффект препарата невелик. У больного может быть сохранена и даже повышена функция структур, регулирующих двигательную активность скелетных мышц. Поэтому во время наркоза отмечают напряжение мускулатуры (что может мешать вправлению вывихов, репозиции отломков костей), вздрагивания, усиление спинальных рефлексов.

Используют пропанидид для коротковременных манипуляций, болезненных процедур, диагностических исследований и пр.

Вскоре после введения препарата возникает гипервентиляция из-за стимуляции дыхательного центра; интенсивное удаление углекислоты приводит затем к урежению дыхания и даже к его остановке на 20—40 с. Препарат блокирует Р-адренорецепторы, особенно в миокарде и может уменьшить силу и частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови. Поэтому у больных с сердечной недостаточностью может нарушить гемодинамику, но предотвратить аритмию сердечных сокращений, вызванную другими. СОА. Пропанидид увеличивает освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток, особенно у детей с аллергическими заболеваниями. Наиболее опасным осложнением может быть анафилактический шок и бронхоспазм.

Эффект пропанидида очень кратковременный, он длится всего 3—5 мин. Это связано (как и в случае применения барбитуратов) с его перераспределением в организме, а также с гидролизом эстеразами плазмы крови. У больного быстро восстанавливается сознание, мышечный тонус, и вскоре он может уйти из амбулатории.

Кетамин (кеталар, калипсол) все шире применяется в анестезиологии, в том числе детской. При внутреннем введении наркоз возникает мгновенно (через 15—20 с) и продолжается. минут 20; при внутримышечном введении (большей дозы) эффект возникает через 3-5 мин и продолжается до 30 мин.

Кетамин применяют для введения в наркоз, а также для его поддержания, для последней цели его вводят в виде капельной инфузии.

Кетамин вызывает диссоциативный наркоз, так как он преимущественно блокирует таламо-кортикальные Связи и дезорганизует афферентную чувствительность мозга. На функцию коры и ствола мозга влияет меньше, возможно — косвенно. В отличие от других СОА кетамин активирует опиатные и серото-ниновые рецепторы мозга.

Во время кетаминового наркоза сохраняется и может быть даже повышен мышечный тонус (что увеличивает выход К+ из мышц в плазму крови), сохраняются рефлексы с глотки и гортани, поэтому перед интубированием трахеи обязательно введение миорелаксантов. Но нужны только антидеполяризующие миорелаксанты; деполяризующие увеличивают выход К+ из скелетных мышц, что в сочетании с аналогичным эффектом кетамина может привести к опасной гиперкалиемии.

Кетамин нарушает обратный захват катехоламинов, повышая их концентрацию в синапсах и в плазме крови. В связи с этим у больных возрастает артериальное давление, сила и частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови. Во время наркоза увеличивается мозговой кровоток, обмен веществ мозга: потребление кислорода, глюкозы, образование макроэргов. На функцию печени и почек обычно не влияет.

Кратковременность эффекта кетамина связана с его быстрой инактивацией в печени. Один из его метаболитов — норкетамин — вызывает анальгетический эффект. Анальгезия после кетаминового наркоза может продолжаться несколько (3-4) часов, что имеет большое значение для больных с ожогами и другими болезненными травмами. Снотворным и успокаивающим действием он не обладает. Напротив, после наркоза у больных возникает повышение возбудимости центральной нервной системы, могут быть бред, галлюцинации, нарушения сознания. Для профилактики этих явлений используют премедикационные средства: дроперидол или сибазон. Последний предотвращает и сильные мышечные боли, связанные с напряжением мышц во время наркоза, и повышением уровня калия в плазме крови. Нарушения сознания устраняют физостигмином.

Предион (виадрил) — стероидное вещество, лишенное гормональных свойств и хорошо растворимое в воде. После внутривенного введения наркоз возникает через 3-5 мин и продолжается 1—3 ч. Применяют его в основном для базисного наркоза, так как он усиливает эффекты других СОА. Сам он вызывает неглубокое угнетение центральной нервной системы и недостаточную анальгезию, поэтому его сочетают с ингаляцией закиси азота или с наркотическими анальгетиками, которые усиливают вызываемое им угнетение центральной нервной системы.

Препарат вызывает расслабление скелетной мускулатуры, мышц глотки и гортани, предотвращает возникновение глоточных и гортанных рефлексов, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, желчевыводящих путей, мочеточников и может быть использован для устранения их спазмов. Предион понижает возбудимость Р-адренорецепторов, может слегка ослабить сокращения сердца и предотвратить или устранить аритмию сердечных сокращений, вызванную другими СОА.

Недостатком предиона является его раздражающее влияние на эндотелий вен и опасность возникновения флебитов, образования тромбов. Для предотвращения этого осложнения после введения препарата через ту же иглу вводят либо изотонический раствор натрия хлорида, либо 0,25% раствор новокаина (промывают сосуд). Создан новый препарат предион-Г с добавлением глицина, защищающего эндотелий вен от раздражения.

Предион может подавить психомоторное возбуждение и галлюцинации, поэтому иногда его используют для устранения этих явлений (например, при белой горячке).

Альтезин — стероидный анестетик, представляющий собой смесь двух веществ (альфаксолона и альфадолрна), нерастворимый в воде, выпускается в ампулах в виде эмульсии на кремафоре. После внутривенного введения наркоз наступает быстро и продолжается 20—30 мин. Широта его терапевтического действия больше, чем у любого другого СОА, включая ГОМК.

Применяют альтезин для вводного наркоза, переходя затем на другие СОА, но используют и в виде капельной инфузии, для поддержания наркоза. Его рассматривают как один из лучших препаратов при травмах, ожогах, нейрохирургических и офтальмологических операциях, в акушерстве, у лиц с высоким хирургическим риском.

Гамма-оксимасляная кислота (ГОМК), производное ГАМК. При внутривенном введении ГОМК вызывает наркоз через 7-10 мин, который продолжается 1—2 ч. Угнетение центральной нервной системы связано со специфическим воздействием на рецепторы ГАМК. Наибольшее их количество содержится в коре головного мозга, мозжечке, хвостатом ядре и паллидуме, значительно меньше — в стволе головного мозга, гипоталамусе и еше меньше в спинном мозге. Поэтому ГОМК преимущественно угнетает кору головного мозга. В небольших дозах она вызывает снотворный и успокаивающий эффекты. Препарат не нарушает дыхания, функцию сердечно-сосудистой системы, обменные процессы и обладает отчетливым антигипоксантным действием. Детям еще в палате его нередко вводят ректально, а в грудном возрасте и внутрь для успокоения ребенка, которого затем перевозят в операционный блок.

Пропофол (диприван) — маслянистая жидкость. Вводят его внутривенно в виде 1% эмульсий. Наркоз возникает быстро, на конце иглы. Для получения длительного эффекта его вводят внутривенно капельно. Во время наркоза происходит снижение артериального давления из-за ослабления периферического сопротивления сосудов. Сердечный выброс не меняется, аритмии обычно не возникает, не бывает и ишемии миокарда. У больного может быть угнетение и даже кратковременная остановка дыхания на 30 с; снижается минутный объем дыхания, реакция на углекислоту и гипоксию. Премедикация опиатами усиливает эти эффекты. Во время наркоза не нарушается кровоснабжение печени, почек, но церебральный кровоток уменьшается. Выход из состояния наркоза происходит быстрее, чем после тиопентала, скорее восстанавливается и мышление.

На месте введения может возникнуть боль, но без последующего развития флебита и тромбоза сосуда. В начале наркоза и при выходе из него у больного могут возникнуть судороги или непроизвольные движения.

Итак, в качестве СОА применяют разнообразные химические вещества, вызывающие внешне похожее угнетение центральной нервной системы, характеризующееся обратимой потерей сознания, чувствительности, рефлексов. Все это связано с нарушением проведения нервных импульсов в синапсах. Однако при характеристике эффектов отдельных препаратов было отмечено, что разные вещества угнетают центральную нервную систему неодинаково. Одни вызывают большой анальгетический эффект (закись азота, кетамин), другие — слабый (фторотан, циклопропан, тиопентал, ГОМК), одни вызывают интенсивное расслабление скелетных мышц (фторотан), а другие даже повышают их тонус (предион), одни достаточно равномерно угнетают разные отделы головного мозга (эфир, фторотан), другие преимущественно воздействуют на кору головного мозга (ГОМК), а третьи вызывают диссоциацию в активности таламо-кортикальных структур мозга (кетамин) и пр.

В связи с этим сейчас нет унитарной теории наркоза, единообразно объясняющей угнетение центральной нервной системы, вызываемое любым СОА.

Более или менее однотипно влияют на центральную нервную систему ингаляционные СОА, которые могут функционировать как инертные, липидорастворимые вещества, способные сорбироваться мембранами нейронов и их аксонов и накапливаться в них. Этим они изменяют физико-химические свойства фосфолипидов мембраны и нарушают проходимость ионных каналов, особенно натриевых, поскольку ион натрия интенсивно гидратирован. Калий, как менее гидратированный ион, легче проходит через ионные каналы из клетки, вызывая гиперполяризацию ее мембраны. В результате нарушается возникновение возбуждающего постсинаптического потенциала и потенциала действия, что и препятствует распространению возбуждения как по афферентным путям, например, в ретикулярной формации ствола мозга, так и по эфферентным путям из центральной нервной системы к скелетным мышцам и другим исполнительным органам и тканям.

Ингаляционные средства общей анестезии отчетливо нарушают и освобождение медиаторов из пресинаптических окончаний. Это связывают не только с их накоплением в фосфолипидном слое мембран аксонов, но и со способностью нарушать поступление в нервное окончание Са++ из внеклеточной среды. Известно, что СОА блокируют Н-холинорецепторы пресинаптических окончаний, возбуждение же этих рецепторов ассоциируется с открытием потенциалзависимых кальциевых каналов N-типа и возникновением тока Са++ внутрь аксона, что и приводит к освобождению из него нейромедиаторов. На изолированных PC-12 клетках (похожих на хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников и на клетки симпатических ганглиев) показано, что фторотан, изофлуран, энфлуран, метоксифлуран понижают взаимодействие Н-холинорецепторов с кальциевыми каналами N-типа в пресинаптических окончаниях4 и этим препятствуют поступлению в них Са++ и освобождению нейро-медиатора, в данном случае норадреналина. На другие кальциевые каналы (а-и Т-типов), а также на М-холинорецепторы эти СОА не влияют.

Однако даже среди ингаляционных средств одной группы существуют различия. Так, в опытах in vitro на пирамидных нейронах гиппокампа крыс показано, что в 1 МАК (в минимальной анестезирующей концентрации), фторотан вызывают гиперполяризацию мембраны, сочетающуюся с повышенной проницаемостью ее для К+, энфлуран - вызывает гиперполяризацию, но сочетающуюся со снижением проницаемости мембраны для К++, а изофлуран вызывает вариабельные эффекты.

Иными словами, полного понимания тонких механизмов действия даже ингаляционных СОА до сих пор еще нет.

Механизм действия неингаляционных средств общей анестезии еще сложнее. Липидорастворимость этих веществ объясняет лишь их фармакокинетику, легкое проникновение в мозг. Они не являются индифферентными веществами и активно влияют на проведение нервных импульсов.

Выявлено, что большинство СОА в терапевтических концентрациях усиливает эффект ГАМК, увеличивая возбуждение ГАМК-А — постсинаптических рецепторов и в связи с этим ток ионов хлора внутрь клетки и гиперполяризацию клеточных мембран нейронов. Исключением является кетамин, который относят к отчетливым антагонистам возбуждающей глутаминовой аминокислоты в центральной нервной системе: он блокирует один из рецепторов глутамата (НМДА) и этим угнетает центральную нервную систему.





sibur logo (сибур логотип)