ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

У новорожденных возникают специфические патологические состояния: синдром дыхательных расстройств, периодическое дыхание и идиопатическое апноэ, синдром внезапной смерти.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) может быть следствием внелегоч-ных и легочных нарушений. К причинам нелегочного СДР. относят острую кровопотерю, врожденные пороки сердца, грудной клетки, гипотермию, метаболический ацидоз, гипоксию, внутречерепную родовую травму и др., к легочным — пневмонии, пневмопатии, пороки развития легких. Из пневмопатий преимущественное значение имеет болезнь гиалиновых мембран. У недоношенных детей с гестационным возрастом до 28 недель она встречается в 60% случаев, с гестационным возрастом 32—36 недель — в 15—20%, а после 37 недель — в 5% случаев. Наиболее известной причиной болезни гиалиновых мембран является дефицит сурфактанта.

Сурфактант — поверхностно-активное вещество, состоящее преимущественно из фосфолипидов. Основную массу в нем составляет фосфатидилхолин (60—70%), но очень важную роль играет фосфатидилглицерин, хотя его содержание в сурфактанте и невелико (всего 5—10%). Именно эти компоненты фосфолипидов и ответственны за снижение поверхостного натяжения в альвеолах. Напомним, что во время гипоксии в тканях возрастает образование аденозина, увеличивающего ресинтез S-аденозилгомоцистеина, который тормозит процесс трансметилирования и, в частности, образование фосфатидил-холина (из фосфалтидилэтаноламина). Кроме липидов, в сурфактанте содержатся специальные сурфактантные протеины, из них протеин А имеет особенно большое значение для поддержания и потенцирования эффекта фосфолипидов.

Сурфактант синтезируют альвеолоциты II типа, начиная с 20-24 недели внутриутробной жизни, в начале естественно в очень небольших количествах. До 30-32 недель образование основного его компонента проходит путем трансметил-лирования фосфатидилэтана — ламина и превращения его в фосфатидилхолин. Этот процесс очень чувствителен к гипоксии, ацидозу и гипотермии, так как любое из этих состояний увеличивает образование аденозина (см. выше). После 30-32 недель синтез фосфатидилхолина происходит другим путем, менее чувствительным к гипоксии и к другим патологическим состояниям.

Недостаточный синтез сурфактанта и его легкая повреждаемость приводят к СДР, часто возникающему у недоношенных детей. При этом происходит спадение альвеол во время выдоха и нарушение вентиляции. О недостаточности сурфактанта можно судить, определяя качество фосфолилидов в околоплодной жидкости. Если в ней отношение лецитина к сфингомиелину меньше единицы, в легких плода мало сурфактанта и он нуждается в профилактическом назначении средств, стимулирующих его синтез. Если это отношение больше двух, то сурфактанта в легких достаточно.

Роль сурфактанта состоит не только в поддерживании альвеол в расправленном состоянии. В просвете бронхов он способствует отлипанию мокроты, ее мукоцилиарному клиренсу; он обладает свойствами неимунной опсонизации, способствуя подавлению стафилококковой и стрептококковой инфекции; увеличивает миграцию в легкие моноцитов и их превращение в макрофаги, а также увеличивает освобождение из последних фактора, стимулирующего моноцитопоэз.

Стимуляторы синтеза сурфактанта. Для стимуляции сурфактанта применяют средства разной структуры.

Глюкокортикоиды взаимодействуют со специальными рецепторами альвеолоцитов II типа и стимулируют в них синтез сурфактанта. В развитии этого эффекта есть латентный период, длящийся 1—2 сут. Поэтому глюкокортикоиды (предпочтительно дексаметазон или бетаметазон) вводят матери, останавливая на 1—2 сут преждевременно начавшиеся роды вливанием адреномиметиков (салбутамол, партусистен и др.), которые и сами способствуют синтезу сурфактанта. Назначением этих средств удается снизить частоту и тяжесть СДР у недоношенных с незрелыми легкими.

Этимизол и эуфиллин — антагонисты аденозина устраняют или уменьшают активированный им ресинтез S-аденозилгомоцистеина и этим способствуют восстановлению процесса трансметилирования фосфатидилэта-ноламина в фосфатидилхолин (основной компонент сурфектанта). Этимизол к тому же увеличивает синтез АКЛТ и через него синтез глюкокортикоидов.

Этимизол можно назначать матери с профилактической целью в течение 6-7 дней (внутрь или внутривенно), но иногда бывает достаточно и одной внутривенной инфузии уже в период начавшихся родов. С лечебной целью его вводят для поддерживающей терапии новорожденному, получавшему глюкокортикоиды пренатально (через материнский организм).

Эуфиллин, введенный за 24 ч до родов, стимулирует синтез сурфактанта. Помимо устранения эффекта аденозина возможно имеет значение его способность увеличивать синтез или освобождение тироксина, улучшать фетоПлацентарный кровоток, предупреждая этим гипоксию плода, то есть одну из причин СДР. Очень важно, что он не угнетает лмунные свойства организма (как глюкортикоиды) и вызывает меньше осложнений.

Тироксин и трийодтиронин назначают на основании наблюдений, свидетельствующих о - нередко обнаруживаемой недостаточности этих гормонов у недоношенных детей с СДР и о их способности активировать синтез сурфактанта. С профилактической целью их вводят интраамниотически матери перед родами, с лечебной целью - сразу после рождения внутримышечно ребенку (с риском развития названной патологии).

Инозитол — шестиатомный спирт, входящий в состав фосфолилидов сурфактанта в виде фосфатидилинозитола. Он интенсивно синтезируется в тканях плода, и у новорожденного. его концентрация в плазме крови в 2-100 раз выше, чем у взрослых. Отчасти это следствие его медленного метаболизма и экскреции почками, результат заглатывания его с амниотической жидкостью, а после рождения — поступлением с молоком матери.

При СДР в плазме крови детей обнаружен низкий уровень инозитола, что совпадает с низким содержанием в околоплодной жидкости лецитина и отсутствием в ней фосфатидилглицерина. Назначение таким детям инозитола уменьшает опасность развития СДР. Особенно важно его введение детям с развившейся из-за СДР бронхолегочной дисплазии, так как перевод их на искусственную вентиляцию легких лишает возможности кормления грудным молоком матери.

Бензиламины — амброксол и бромгексинв основном используют в качестве отхаркивающих и противокашлевых средств, но у них значительно больший спектр действия. Они увеличивают секрецию сурфактанта, активируют мукоцилиарный клиренс, повышают образование мокроты, снижают ее вязкость, что способствует ее удалению из просвета бронхов.

В основном их назначают при угрозе преждевременных родов женщинам, которым противопоказаны глюкокортикоиды (при сахарном диабете, повышенном артериальном давлении и пр.).

Препараты сурфактанта получены из легких крупного рогатого скота, телят, свиней, из стерильной человеческой амниотической жидкости (взятой во время операции кесарева сечения). Препараты из амниотической жидкости особенно ценны, так как они содержат сурфактантный протеин А и поэтому характеризуются высокой эффективностью.

Препараты сурфактанта начинают инстиллировать в дыхательные пути недоношенного ребенка с низкой массой тела немедленно после рождения, иногда еще до завершения родов, до первого вдоха ребенка (то есть после прорезывания головки). Введение сурфактанта уменьшает частоту и тяжесть СДР у таких детей, снижает опасность развития осложнений этой патологии (пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, внутрижелудочковых геморрагии), предотвращает развитие бронхолегочной дисплазии. Одной инсталляции бывает достаточно для поддержания дыхания в течение 3-5 дней, иногда вводят препарат и вторично (после вдыхания кислорода, чтобы инстилляция жидкости не привела к временной гипоксии).

Препараты сурфактанта начали применять не только при СДР у недоношенных новорожденных, но и при синдроме острого повреждения легкого (СОПЛ), развивающегося у детей любого возраста, а также у взрослых. СОПЛ — результат вторичного дефицита сурфактанта. в легких, возникающего из-за активации компонентов противоспалительного каскада, выброса эндотелинов, адгезии полиморфноядерных нейтрофилов к эндотелию капилляров легких, ингибирования компонентов сурфактанта токсичными продуктами и белками плазмы крови.

Препараты сурфактанта назначают при СОПЛ, явившемся результатом острой двусторонней крупноочаговой пневмонии, бронхолегочной дисплазии, мигрирующего долевого ателектаза легких, асфиктических состояний из-за утопления, инфекционно-токсического шока и пр. Применение сурфактанта в названных ситуациях способствует улучшению газообмена в легких, что проявляется в нормализации газового состава крови (рОг, рСОг), в увеличении легочной растяжимости, улучшении рентгенологической картины легких, в более раннем прекращении вдыхания высоких концентраций кислорода и в укорочении общей длительности искусственной вентиляции легких. Все это приводит к ускорению выздоровления детей, к снижению летальности от тяжелейших расстройств дыхания.

В России с успехом применяют отечественные препараты сурфактанта HL (из амниотической жидкости рожениц) и BL (из легких крупного рогатого скота). Назначают их в виде суспензии, приготовленной непосредственно перед употреблением. Вводят ее либо путем инсталляции, длящейся около 20 мин на фоне продолжающегося вдыхания 100% кислорода (то есть без разгерметизации дыхательного контура), либо ингаляцией через альвеолярный небулайзер в течение 120 мин. Второй способ предпочтительнее.

Препараты не вызывают аллергических и иных нежелательных эффектов.





sibur logo (сибур логотип)