КОРОНАРНЫЕ СРЕДСТВА

Коронарные или антиангинальные средства — это препараты, используемые у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) для купирования или предупреждения приступов, а также для профилактики инфаркта миокарда и повышения толерантности к физической нагрузке.

При ИБС у больных отмечается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его кровоснабжения.

Коронарные средства либо улучшают кровоснабжение миокарда, либо, воздействуя на его метаболизм, снижают энергозатраты, либо влияют одновременно на то и на другое, приводя к относительному соответствию кровоснабжение и потребность миокарда в кислороде.

Наибольшее значение в современной терапии имеют следующие группы коронарных средств:

нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, нитролонг, сустак, эринит);

блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем);

бета-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, алпреналол, пиндолол, атенолол);

коронарорасширяющие средства (дипиридамол, карбохромен, молсидомин);

препараты рефлекторного действия (валидол, валокордин, корвалол).

Нитраты — органические соединения, содержащие группы -0-N02. В препарате их может быть несколько. Поэтому различают:

а) изосорбида мононитраты — моно-мак, моночинкве (для приема внутрь), кардикс моно, мономак 50 Д (препараты продленного действия);

б) изосорбида динитраты — нитросорбид (для приема внутрь), изомак (для приема под язык), кардикс — препарат длительного действия;

в) препараты с тремя нитрогруппами: нитроглицерин (для приема под язык), его препараты продленного действия (тринитролонг — в полимерной пленке, наносимой на десны: сустак, нитронг — назначаемые внутрь); препарат с четырьмя нитрогруппами — эринит (нитропентон), назначаемый внутрь.

Фармакодинамика нитратов складывается из их прямого периферического действия на гладкую мускулатуру сосудов и центрального влияния на симпатические отделы центральной нервной системы, снижающего адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам. Прямое действие нитратов на стенку сосудов, по-видимому, является следствием их взаимодействия с сульфгидрильными группами эндогенных «нитратных рецепторов». При этом от молекулы нитрата отщепляется группа N02, превращающаяся затем в N0 (оксид азота), активирующий цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), снижает концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Кроме того, нитраты могут способствовать освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А2. Этот эффект также приводит к сосудорасширяющему действию. Снижение адренергической импульсации к сердцу и сосудам (результат центрального действия) ограничивает освобождение катехоламинов из симпатических окончаний, что также способствует расширению пораженных сосудов, снижению работы сердца и потребности его в кислороде. Расширение периферических сосудов, преимущественно вен, ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу (снижая преднагрузку). Это уменьшает конечно-диастолическое давление в левом желудочке, улучшает кровоснабжение субэндокардиальной области миокарда; уменьшает напряжение менее растянутой стенки левого желудочка и потребность миокарда в энергии и кислороде. Нитраты увеличивают кровоснабжение ишемических участков миокарда, способствуют перераспределению коронарного кровотока и этим ограничивают размеры инфаркта миокарда.

Используют нитраты для купирования приступов ИБС (нитроглицерин) или для их предупреждения (пролонгированные формы нитроглицерина, мононитратов и динитратов изосорбида). Снижение преднагрузки на сердце улучшает условия его работы, что используется при лечении больных застойной сердечной недостаточностью.

Нежелательными эффектами нитратов являются головная боль, головокружение, шум в ушах, прилив крови к лицу. Это связано с расширением сосудов кожи лица и головы и уменьшением кровоснабжения мозга. При этом происходит «кислородное обкрадывание мозга», так как легче расширяется наружная ветвь сонной артерии. Растирание кожи головы растворами ментола ведет к сужению сосудов кожи, улучшению кровоснабжения мозга и ликвидирует головную боль. Кроме того, нитраты повышают проницаемость сосудистой стенки, что может повысить образование цереброспинальной жидкости и внутричерепное давление, а также образование внутриглазной жидкости и ухудшить течение глаукомы. После приема нитратов больным необходимо лежать в течение 1-2 ч во избежание ортостатической гипотензии. Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Большинство нежелательных эффектов нитратов исчезают при уменьшении дозы препарата. К нитратам может наступить привыкание, являющееся следствием истощения SH групп в мембранах эндотелия сосудов. Введение тиосульфата Na или унитиола может возместить недостаток этих групп и восстановить реакцию на нитраты.

Кальциевые каналы расположены в мембранах клеток, имеют макромоле-кулярную структуру. По ним ионы Са проникают внутрь клетки. Каждый канал может пропустить около 30 000 кальция в секунду. Через эти каналы поступают также ионы Na, Ва, Н. Кальциевые каналы обнаружены во всех тканях организма, в том числе в проводящей системе сердца, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов. Различают потенциал-зависимые и медиатор-зависимые кальциевые каналы. Блокаторы кальциевых каналов влияют только на потенциал-зависимые каналы, которые также могут быть разного типа, в зависимости от вида ткани, где они находятся. Поэтому блокаторы кальциевых каналов неодинаково влияют на функцию разных тканей и органов. Препараты этой группы взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в канал или внутри него, уменьшая их функцию и ток ионов Са в клетку. В результате возникает вазодилатация и кардиодепрессия. В зависимости от химической структуры препаратов и их влияния на различные потенциал-зависимые каналы блокаторы кальциевых каналов подразделяют на две группы:

1) производные дигидропиридина — нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин; эти препараты оказывают выраженное расслабляющее действие на периферические и коронарные артерии и слабо выраженное кардиодепрессивное действие;

2) недигидропиридиновые производные — верапамил (изоптин, финоптин) и дилтиазем (кардизем); эти препараты оказывают умеренное расслабляющее действие на периферические сосуды, коронарорасширяющее действие, но выраженное кардиодепрессивное действие (снижают силу и частоту сердечных сокращений, замедляют проводимость).

Блокаторы кальциевых каналов имеют короткий период полувыведения, в связи с чем их назначают обычно 3-4 раза в день. В последнее время созданы лекарственные формы с медленно высвобождающимися нифедипином, верапамилом и дилтиаземом. Эти препараты назначают 1-2 раза в день.

Используют блокаторы кальциевых каналов прежде всего как коронарные средства при ИБС со стабильной стенокардией напряжения. У таких больных они снижают частоту приступов, потребность в нитроглицерине, улучшают переносимость физических нагрузок.

Эффективность их превышает действие р-блокаторов и равна нитратам. У больных с вазоспастической стенокардией блокаторы кальциевых каналов являются препаратами выбора. Кроме ИБС, блокаторы кальциевых каналов назначают больным с артериальной гипертензией, болезнью Рейно, мигренях. Преимущество препаратов этой группы состоит в том, что их можно назначать больным, у которых сердечно-сосудистая патология сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма, брадикардия, сахарный диабет. р-Адреноблокаторы в подобных случаях назначать нельзя, так как они могут усугубить течение сопутствующего заболевания. Необходимо подходить с осторожностью к сочетанию блокаторов кальциевых каналов и Р-адренорецепторов; особенно опасно их сочетание с верапамилом, так как это может привести к резкой брадикардии. Нифедипин оказывает расслабляющее действие не только на сосуды, но и другие гладкомышечные органы. Его используют при спазмах Пищевода, в акушерской практике для прекращения преждевременных родов.

Никардипин обладает выраженными липофильными свойствами, свободно проникает в центральную нервную систему и может оказывать лечебный эффект при церебральной ишемии.

Нежелательные эффекты блокаторов кальциевых каналов проявляются в виде головной боли, головокружения, покраснения кожных покровов, отеков на ногах. Кроме того, верапамил может способствовать брадикардии и блокадам проводящей системы, а нифедипин — гиперплазии десен, психозам.

Отмену препаратов этой группы рекомендуют проводить постепенно, в течение 3-х дней, так как иногда наблюдается «синдром отмены», проявляющийся в возникновении тахикардии, подъеме АД.

Бета-адреноблокаторы. К этой группе препаратов, используемых при ИБС, относят анаприлин (индерал), окспренолол (трази-кор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), ал пренолол. Общим свойством всей этой группы является их способность блокировать Р-адренорецепторы по отношению к. эндогенным катехоламинам и устранять влияние симпатической нервной системы на органы, имеющие эти рецепторы. Связь их с р-рецептором обратима и может быть устранена путем увеличения концентрации агониста. У некоторых преваратов этой группы есть и дополнительные эффекты: так, пиндолол, окспренолол и алпренолол оказывают одновременно с блокадой некоторое стимулирующее действие на рецепторы (внутренняя симпатомиметическая активность). Поэтому эти препараты существенно не влияют на частоту сердечных сокращений в покое, что является их определенным преимуществом, особенно у пожилых больных.

При ИБС р-блокаторы оказывают лечебный эффект за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений, то есть работы сердца и соответственно потребности миокарда в кислороде. Кроме того, благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического наполнения и коронарной перфузии. На фоне действия р-блокаторов увеличивается толерантность к физической нагрузке. При инфаркте миокарда р-блокаторы, уменьшая систолическое напряжение стенок сердца, снижают вероятность их разрыва в зоне инфаркта. Используют р-блокаторы у больных ИБС чаще при стенокардии напряжения, кроме того их назначают при аритмиях и гипертонической болезни.

Нежелательными эффектами Р-адреноблокаторов являются: общая слабость, провокация перемежающейся хромоты, спазм бронхов, резкая брадикардия, гипергликемия. При резком прекращении лечения возможен «синдром отмены» с фибрилляцией желудочков и развитием инфаркта миокарда. Отменять (3-ад-реноблокаторы нужно на протяжении 10 дней при ограничении физической активности.

Молсидомин (корватон) — относится к новому классу кардиотропных соединений сидноиминам. Он прямо активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование цГМФ. Последний снижает внутриклеточную концентрацию ионов свободного Са, что ведет к расслаблению сосудов, преимущественно вен. В результате, как и под влиянием нитратов, уменьшается венозный приток крови к сердцу, преднагрузка на него, снижается давление в левом желудочке и напряжение стенки менее растянутого миокарда. Таким образом, облегчается коронарный; кровоток и уменьшается потребность миокарда в кислороде. Назначают препарат больным с ИБС для предупреждения приступа; препарат назначают внутрь, его действие наступает через 20-30 мин, продолжительность эффекта до 6 ч.

Нежелательными эффектами молсидомина являются головная боль, снижение артериального давления. Так же, как нитраты, препарат противопоказан при тяжелой гипотонии, кардиогенном шоке. Не рекомендуется его назначение в первые 3 месяца беременности.

Дипиридамол (курантил) относится к производным пиримидина. Его механизм коронарорасширяющего действия связан с увеличением концентрации аденозина в миокарде. Дипиридамол понижает сопротивление мелких коронарных артерий, способствует образованию коллатералей сосудов миокарда, тормозит агрегацию тромбоцитов. Назначают дипиридамол обычно внутрь в течение нескольких недель и даже месяцев. Кроме ИБС, дипиридамол в качестве антиагреганта назначают при склонности к тромбообразованию. При внутривенном введении больших доз дипиридамола может возникнуть синдром «обкрадывания», то есть неблагоприятного перераспределения крови через коронарные коллатерали, не пораженные атеросклерозом, от ишемизированных участков в другие отделы миокарда. Ишемия миокарда при этом может усугубиться в пораженных участках. Поэтому дипиридамол не рекомендуют назначать больным с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Из нежелательных эффектов дипиридамола отмечены тошнота, головная боль, кожный зуд.

Карбохромен (интенсаин, интенкордин). Механизм коронарорасширяющего действия карбохромена связывают с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением вследствие этого цАМФ, а также с повышением активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина. Карбохромен увеличивает коронарный кровоток, при длительном применении способствует развитию коллатералей, отмечается также небольшое увеличение минутного объема сердца за счет положительного инотропного действия. На величину артериального давления и частоту сердечных сокращений карбохромен не влияет. Применяют его внутрь 3 раза в день после еды в течение нескольких месяцев при ИБС с локальным стенозом одной-двух коронарных ветвей и стабильном течении заболевания. Карбохромен не рекомендуют назначать больным с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, а также при язвенной болезни желудка, заболеваниях печени и почечной недостаточности.

Валидол — 25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты. По действию близок к ментолу. Оказывает успокаивающее влияние на центральную нервную систему и обладает умеренным рефлекторным сосудорасширяющим действием. Назначают валидол в виде раствора для применения в виде капель на сахар или в виде таблеток и капсул, которые следует держать под языком до полного растворения. Валидол используют при легких приступах ИБС, неврозах, морской и воздушной болезни.

Корвалол (валокардин) — комбинированный препарат, содержащий этилового эфира бромизовалериановой кислоты около 2%, фенобарбитала 1,82%, едкого натрия (для перевода фенобарбитала в растворимый фенобарбитал-натрий) около 3%, масло мяты перечной 0,14%, смеси спирта этилового 96 и воды дистиллированной до 100%. Входящие в состав корвалола компоненты оказывают седативное и спазмолитическое действие. Применяют корвалол при нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, неврозах с повышенной раздражительностью, бессоннице. Назначают его внутрь до еды по 15-30 капель 2-3 раза в день. Корвалол обычно хорошо переносится;.даже при длительном применении препарата нежелательных явлений не наблюдается.





sibur logo (сибур логотип)