ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционные СОА используют на фоне вводного или базисного наркоза, вызываемого неингаляционными средствами, для поддержания необходимого уровня угнетения центральной нервной системы.

Диэтиловый эфир — бесцветная летучая жидкость с резким запахом, с точкой кипения 35°С, горит и взрывоопасен. Его пары раздражают слизистые оболочки полости рта и дыхательных путей.

Для вызывания общей анестезии необходимо вдыхание газовой смеси, содержащей 10-15 об. % эфира, а для поддержания наркоза — 4-5 об. %.

Эфир хорошо растворяется в воде и всего в несколько раз лучше растворим в жирах и липидах. Поэтому при самостоятельном его использовании наркоз развивается медленно. III стадия возникает лишь через 15—20 мин, и ей предшествует длительная стадия возбуждения, во время которой у больного могут развиться тяжелые осложнения. К ним относятся: обильная секреция слюнных и бронхиальных желез, рвота (результат раздражения слизистой оболочки желудка проглоченной слюной, содержащей эфир), аспирирование рвотных масс, нарушающих проходимость дыхательных путей, а в последующем вызывающие аспирационную пневмонию; брадикардия и даже остановка сердца из-за рефлекторного возбуждения блуждающего нерва. Поэтому эфир никогда не применяют для мононаркоза и вводят на фоне премедикации атропином (предотвращающим секрецию и вагальные рефлексы) и вводного или базисного наркоза.

Эфир способствует освобождению катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, поэтому во время наркоза артериальное давление поддерживается на нормальном уровне, сила сердечных сокращений обычно достаточна даже у больных с ослабленным миокардом. Вместе с тем освобождение катехоламинов может привести к гликогенолизу, снижению уровня гликогена в печени и к нарушению ее функции; к увеличению уровня глюкозы в крови, что опасно для больного сахарным диабетом; иногда к возникновению аритмии сердечных сокращений.

После прекращения вдыхания эфира наркоз исчезает медленно, что связано с его хорошей растворимостью в воде плазмы крови. Эфир преимущественно (85-90%) выдыхается из организма в неизмененном виде, при этом происходит его испарение на поверхности дыхательных путей и их охлаждение, что способствует возникновению пневмоний. Все же часть попавшего в организм эфира подвергается окислению до ацетальдегида и этанола.

Эфир применяют до сих пор потому, что у него большая широта наркотического действия: в концентрации 0,1-0,25 г/л крови он вызывает I стадию наркоза, в концентрации 1,3-1,4 г/л — третий уровень III стадии; остановка дыхания — от концентрации 1,6—1,8 г/л. Однако у детей, преимущественно находящихся в состоянии гипертермии или обезвоживания, эфир в начале наркотизирования, во время наркоза или после него может вызвать судороги.

Проводимая перед вдыханием эфира премедикация позволяет уменьшить его концентрацию во вдыхаемом воздухе и предупредить возникновение многих осложнений. Одновременное введение миорелаксантов позволяет выполнить операцию на втором уровне III стадии.

Фторотан — тяжелая, бесцветная жидкость с характерным сладковатым запахом, с точкой кипения 50°С, не горит, не взрывается, при добавлении к эфиру предотвращает его горение. Смесь фторотана с эфиром — азеотропная смесь. Наркоз возникает при вдыхании газовой смеси, содержащей 2-3 об. % фторотана. Угнетение центральной нервной системы развивается очень быстро, так как он плохо растворяется в воде, быстро насыщает плазму крови и прекрасно растворяется в жирах и липидах, поэтому легко проникает через гематоцефалический барьер в мозг. Через 3—5 мин после начала вдыхания может возникнуть третий уровень III стадии наркоза. Стадии возбуждения обычно нет, слизистые оболочки он не раздражает, поэтому рефлекторных осложнений, вызываемых эфиром, нет. В связи с быстрым проникновением в центральную нервную систему необходимо контролировать и регулировать концентрацию фторотана во вдыхаемом воздухе, чтобы не допустить чрезмерно глубокого угнетения центральной нервной системы. У фторотана очень маленькая широта наркотического действия: в концентрации 0,09—0,12 г/л крови он вызывает I стадию наркоза, а уже в концентрации 0,18-0,22 г/л — третий уровень III стадии, в концентрации же 0,28—0,35 г/л крови возникает остановка дыхания. В связи с этим применять фторотан, пользуясь специальными испарителями, может только опытный анестезиолог.

Фторотан обладает Н-холинолитическим действием, блокируя Н-холиноре-цепторы скелетных мышц и вегетативных ганглиев. В результате он вызывает выраженное расслабление скелетных мышц (и повышает их чувствительность к антидеполяризующим миорелаксантам). Это проявляется в ослаблении сокращений дыхательных мышц и в снижении объема вдыхаемого воздуха, нередко до величин, недостаточных для поддержания адекватной вентиляции легких! К тому же фторотан снижает реакцию центральных структур, регулирующих дыхание, на углекислоту, а в легких ухудшает газообмен, о чем свидетельствует увеличение разницы между парциальным давлением кислорода в альвеолах й в артериальной крови. Поэтому во время фторотанового наркоза необходимо контролировать вентиляцию легких и проводить вспомогательное дыхание после интубирования.

Блокирование вегетативных ганглиев приводит к расширению сосудов во многих органах и тканях, чему способствует и активация образования оксида азота в эндотелиальных клетках. В результате снижается артериальное давление. При этом расширенные сосуды в коже, почках, внутренних органах брюшной полости, мозге утрачивают способность к ауторегуляции, и снижение артериального давления ухудшает перфузию названных тканей и органов. Происходит расширение сосудов в плохо вентилируемых участках легких, так как угнетается вазоконстрикция в них, обычно наблюдаемая при гипоксии. В мозге увеличивается кровоток, возрастает образование ЦСЖ и ее давление. Поэтому фторотановый наркоз не годится для проведения нейрохирургических операций.

Фторотан снижает силу сердечных сокращений, так как препятствует поступлению Са++ в клетки миокарда, поэтому он может быть опасным для больных с сердечной недостаточностью. Вместе с тем он повышает чувствительность Р-адренорецепторов к адреналину, и повышенное его освобождение из надпочечников и особенно его введение может привести к тяжелой аритмии сердечных сокращений, иногда фатальных. Поэтому на фоне фторотанового наркоза недопустимо введение адреналина, а перед наркотизированием больной должен находиться в состоянии физического и эмоционального покоя, предотвращающего освобождение катехоламинов в кровь. Для этой цели производят премедикацию (см. ниже).

Фторотан расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, может даже устранить бронхоспазм у больных с астматическим состоянием. Происходит расслабление гладкой мускулатуры и матки. Это облегчает проведение акушерских внутриматочных манипуляций, но одновременно фторотан угнетает как естественные, так и вызванные сокращения матки во время родов, удлиняя их и увеличивая послеродовые кровотечения и кровопотерю.

Во время фторотанового наркоза на 40—50% снижается клубочковая фильтрация в почках и уменьшается образование мочи, но по прекращении наркоза функция почек восстанавливается. Фторотан снижает и кровоток в печени. Описаны случаи гепатотоксичности примерно 1:10000 его применения. В этих случаях через 2-3 дня после наркоза у больного возникает лихорадка, сопровождаемая анорексией, тошнотой, рвотой. Иногда появляется сыпь, эозинофилия, биохимические проявления токсического гепатита.

Элиминация фторотана осуществляется в основном дыхательными путями. Происходит это достаточно быстро, минут через 5—15 наркоз прекращается, но полное восстановление мышления происходит лишь через несколько часов (имеет значение медленное освобождение фторотана из жировых депо).

1-25% фторотана подвергается биотрансформации в печени (чем меньше его попадает в организм, тем больший процент подвергается биотрансформации), превращаясь во фторацетальдегид и фторэтанол. Последний обладает свойствами реактивных метаболитов, прочно соединяясь с компонентами клеточных мембран, белками клеток и с нуклеиновыми кислотами, вызывая гепатотоксичность, нефротоксичность, мутагенный, канцерогенный и тератогенный эффекты. Тератогенный эффект преимущественно опасен для служащих анестезиологических отделений, постоянно вдыхающих небольшие концентрации фторотана, выдыхаемого больным.

У больных с врожденными пороками кос но-мышечной системы фторотан может спровоцировать злокачественную гипертермию с быстрым повышением температуры тела до 41—42°С и часто с летальным исходом. Возникновению этого осложнения способствуют деполяризующие миорелаксанты. Поэтому таким больным фторотан противопоказан.

Энфлуран и изофлуран очень похожи по своим фармакологическим эффектам на фторотан. Для вызывания III стадии наркоза одним энфлураном необходимо 4 об. % его в газовой смеси, а изофлурана для этой же цели 2—3 об. %. Для поддержания наркоза во вдыхаемой газовой смеси необходимо 1,5-3 об. % энфлурана и 1,5-2 об. % изофлурана. Оба ослабляют сокращения миокарда, снижают артериальное давление, угнетают дыхание, расслабляют скелетную мускулатуру и гладкую мускулатуру бронхов, матки. Энфлуран, как и фторотан, увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому тоже противопоказан для нейрохирургических операций.

Как и фторотан, оба препарата могут спровоцировать злокачественную гипертермию у больных с врожденными пороками костно-мышечной системы.

Отличие от фторотана заключается в том, что энфлуран очень мало, а изофлуран совсем не повышает чувствительность миокарда к адреналину. Поэтому на их фоне (при необходимости) можно вводить небольшие количества адреналина.

Во время глубокого энфлуранового наркоза могут быть подергивания мышц рта, лица, шеи, конечностей, особенно при высоком (35% и выше) содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Он противопоказан больным эпилепсией. Изофлуран может активизировать рефлексы дыхательных путей, вызывая усиленную секрецию слизи, кашель, ларингоспазм. Для их предотвращения необходимо проведение премедикации (см. ниже), в частности введение атропина.

Изофлуран не влияет на мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому его можно применять во время нейрохирургических операций.

Энфлуран и особенно изофлуран подвергаются в печени значительно меньшей биотрансформации, чем фторотан и из них не образуются реактивные метаболиты, поэтому они не вызывают тератогенный канцерогенный и прочие нежелательные эффекты.

Циклопропан — бесцветный газ со сладким запахом и вкусом. Взрывоопасен. Вдыхание его в концентрации 1—2 об. % вызывает анальгезию без утраты сознания, в концентрации 6-8 об. % приводит к утрате сознания, а в концентрации 20-25 об. % — к III стадии наркоза, дыхание угнетает в концентрации 35-50 об. %. Наркоз возникает быстро и быстро исчезает после прекращения вдыхания циклопропана. Элиминация его осуществляется путем выдыхания, биотрансформации в организме не подвергается.

Циклопропан — опасный анестетик. Он стимулирует и М-холинорецепторы и адренорецепторы (а и Р). В результате он вызывает обильную секрецию бронхиальных желез и сокращение гладкой мускулатуры бронхов, нарушая этим их проходимость, что может стать причиной гипоксии и даже ацидоза. Кроме того, он повышает артериальное давление, вызывает брадикардию и в то же время резко повышает аритмогенное действие катехоламинов. Именно при его вдыхании наибольшая опасность возникновения тяжелых аритмий сердечных сокращений. Поэтому его редко применяют, особенно в детской анестезиологии.

Закись азота — бесцветный газ со сладковатым вкусом, не раздражающий слизистые оболочки. Вдыхают его в смеси с кислородом и для получения наркоза его в газовой смеси должно быть 80%, для анальгезии — 30-50%.

Закись азота быстро проникает в центральную нервную систему, вызывая хорошую анальгезию, сопоставимую по интенсивности с анальгезией, вызываемой морфином. Поэтому ее используют для обезболивания больных с тяжелыми травмами, инфарктом миокарда, в родах и т. п. Анальгетический эффект можно получить даже путем подкожного введения газа, например, при лечении больных с ожогами.

Наркоз от вдыхания одной закиси азота — поверхностный, с сохранением мышечного тонуса, некоторых рефлексов. Поэтому ее обычно используют на фоне базисного наркоза или нейролептанальгезии, а также одновременно с вдыханием фторированных углеводородов. Поскольку закись азота слегка увеличивает освобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, то при совместном ее применении с фторотаном (или другими фторированными углеводородами) происходит небольшое, но все же повышение уровня катехоламинов в крови, что сопровождается некоторым расширением зрачков, повышением периферического сопротивления сосудов, артериального давления, силы сокращений сердца (по сравнению с применением одних фторированных углеводородов). При совместном их применении увеличивается глубина наркоза. Это позволяет уменьшить количество вдыхаемых фторированных углеводородов, что снижает их отрицательное влияние на дыхание и опасность возникновения других нежелательных эффектов.

Закись азота слегка повышает освобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, но это мало влияет на артериальное давление и деятельность сердца, хотя иногда может вызвать аритмию сердечных сокращений. На функцию печени практически не влияет, однако в эксперименте обнаружено, что она угнетает процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях и печени, и миокарда.

Закись азота лучше азота растворяется в плазме крови (а во вдыхаемой газовой смеси они могут содержаться в равных количествах), и одну молекулу азота в ней заменяют 35 молекул закиси азота. В итоге ничтожный пузырек воздуха, попавший в вену может резко увеличиться и привести к возникновению эмболии. В полостях человеческого тела, содержащих воздух (внутреннее ухо, пазухи лобной кости, верхней челюсти) замена азота на больший объем закиси азота повышает давление, может вызвать боль, повредить барабанную перепонку, особенно при тимпанопластике. При наличии пневмоторакса объем газа в плевральной полости возрастает в 2—5 раз, сдавливает легкие, нарушает вентиляцию и гемодинамику; при илеусе резко возрастает объем воспаленной кишки, затрудняя выполнение операции.

При длительном вдыхании закиси азота происходит угнетение метионин-синтетазы, зависимой от витамина Вп, что нарушает синтез ДНК, продукцию лейкоцитов и эритроцитов в костном мозге. Окисление атома кобальта в витамине Вп закисью азота приводит к возникновению мегалобластических изменений в костном мозге. Это ограничивает ее применение в качестве анальгетического вещества.

Таким образом, несмотря на малую токсичность закиси азота, ее применение требует осторожности. Особое внимание должно быть обращено на необходимость поддержания 20% содержания кислорода в газовой смеси, чтобы во время наркоза не возникло гипоксии с последующей декортикацией больного.





sibur logo (сибур логотип)