ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Их условно делят на:
1) агреганты;
2) коагулянты (прямые и непрямые);
3) ингибиторы фибринолиза.
1. Агреганты — препараты, способствующие агрегации и адгезии тромбоцитов.
В регуляции активности тромбоцитов участвует ряд биологически активных веществ. Одни из них способствуют агрегации, другие препятствуют ей. Различают «сильные» (тромбин, коллаген, простагландины — эндопероксиды, тромбоксан А2, фактор, активирующий тромбоциты, — ФАТ) и «слабые» (аденозиндифосфат — АДФ, адреналин, вазопрессин, серотонин) агреганты. Антиагрегантной активностью обладают ПГ 12 (простациклин), ПГ Д2, эндотели-ального происхождения миорелаксирующий фактор (ЭПМФ).
Почти все агреганты взаимодействуют со своими рецепторами на поверхности тромбоцитов, затем благодаря специальному протеину G активируют фосфолипазу С (ФЛС). Различают множество ФЛ С в мембране и цитозоле тромбоцитов, отличающихся друг от друга субстратами и скоростью катализа дифосфата фосфатидилинозитола (ФИФ2) (см. раздел «Общая фармакология»). Образовавшиеся из ФИФ2 под влиянием ФЛС инозитолтрифосфат (ИФ3) и диацилглицерол (ДАГ) увеличивают концентрацию свободного кальция и активность протеинкиназы С (ПКС) в тромбоците. ИФ3 освобождает кальций из быстро обмениваемого пула клеточной мембраны и из медленно обмениваемого пула эндоплазматического ретикула тромбоцитов. Освободившийся кальций поступает внутрь тромбоцита, где и активирует ряд процессов, способствующих активности пластинок:
— кальций образует с кальмодулином комплекс, который активирует фосфокиназу, фосфорилирующую легкие цепи миозина, после чего тот соединяется с актином; образовавшийся актомиозин активирует сократительный аппарат клетки и освобождает из нее агрегирующие факторы;
— кальций активирует протеазу, освобождающую актин из связанной, неактивной формы; протеазу, освобождающую из ПКС ее активную фракцию ПКМ; фосфолипазу А2 (ФЛ А2), освобождающую арахидоновую кислоту; фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ) из фосфолипидов мембраны тромбоцитов.
ПКС (стимулированная ДАГ) модифицирует гликопротеиновые рецепторы на поверхности тромбоцитов, превращая их в активную форму, способную связать фибриноген, агрегирующий тромбоциты; активирует секрецию тромбоцитами агрегирующих факторов фосфорилирует специальный протеин (протеин 47), превращая его в активную форму, способную полимеризовать актин; фосфорилирует липокортин, устраняя этим его тормозящее влияние на активность ФЛ А2; облегчает освобождение арахидоновой кислоты и ФАТ из фосфолипидов мембран тромбоцитов.
Арахидоновая кислота под влиянием циклооксигеназ (ЦОГ) превращается в эндопероксиды (ПГ G2 и ПГ Н2), тромбоксан А2 — мощные агрегаты, и отчасти в простагландины Д2, F2a и Е2 — антиагреганты. Под влиянием ли-поксигеназы (ЛОГ) арахидоновая кислота превращается в 12-моногидроперокси- и 12-моногидроксиэйкозотетраеновые кислоты (12-ГПЭТЕК и 12-ГЭТЕК), которые подавляют реакцию тромбоцитов на арахидоновую кислоту и на ее метаболиты (образовавшиеся при участии ЦОГ).
Из активированных тромбоцитов происходит освобождение (секреция): серотонина, АДФ (из плотных гранул), фактора Виллебранда (ФВ), фибронектина и тромбоспондина (из а гранул). Серотонин и АДФ в небольших концентрациях вызывают обратимую агрегацию тромбоцитов, но способствуют вовлечению дополнительных их количеств в процесс агрегации. ФВ необходим для адгезии тромбоцита к субэндотелиальной ткани сосуда; фибриноген и тромбоспондин приводят к необратимой агрегации тромбоцитов. Фибриноген к тому же поддерживает активность ФЛ А2, освобождающей арахидоновую кислоту и ФАТ, что способствует агрегации.
Ингибирование агрегации тромбоцитов осуществляется при участии цАМФ и цГМФ.
цАМФ тормозит связывание тромбина с поверхностью тромбоцитов и этим предотвращает развитие внутриклеточных процессов, ведущих к их активации; тормозит зависимое от ФЛС образование ИФ3 и ДАГ; снижает активность ПКС; тормозит функцию внутриклеточного кальция (снижает его освобождение из внутриклеточных депо, проникновение из внеклеточной среды, активизирует процесс реквестрации); тормозит зависимое от ФЛ А2 освобождение арахидоновой кислоты и ФАТ; тормозит фосфолирирование легких цепей миозина и этим предотвращает активность сократительного аппарата тромбоцитов.
цГМФ. Его функция пока мало изучена, но известно, что он препятствует образованию ИФ3 и ДАГ из ФИФ2, тормозя этим последующие процессы в пластинках.
Из всех биологически активных веществ, обладающих агрегантными свойствами, применяют «слабые» агреганты — серотонин и метаболит адреналина — адроксон, а также препараты кальция.
О механизме их влияния на тромбоциты сказано выше. Но необходимо отметить, что в антигеморрагическом действии серотонина существенное значение имеет и его влияние на клетки эндотелия и гладкой мускулатуры сосудов. Он вызывает сокращение эндотелиальных клеток, увеличивая межклеточные пространства, через которые в субэндотелиальную ткань устремляется жидкая фракция плазмы крови, вызывая ее набухание и уменьшая просвет сосудов, чему способствует сокращение гладкой их мускулатуры, вызываемое серотонином.
Серотонин в виде адипината вводят внутривенно или внутримышечно при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (болезни Верльгофа, Виллебранда, геморрагическом синдроме после приема цитостатиков и т. п.). Однако он вызывает большое число опасных осложнений: спазм гладкой мускулатуры бронхов, сосудов, кишечника, вызывает фазные изменения артериального давления и др. Поэтому у детей его применяют редко.
Адроксон — практически не влияет на тонус сосудов и деятельность сердца. Преимущественно его применяют местно (например, при удалении миндалин), реже подкожно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях (при травмах или операциях).
Кальций, как сказано выше, непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, но кроме того он активирует тромбин и фибрин. Таким образом, он стимулирует образование и тромбоцитарных, и фибринных тромбов. В основном препараты кальция применяют при кровотечениях, связанных со снижением его уровня в плазме крови ребенка (после переливания больших количеств цитратной крови и плазмозаменителей с низким содержанием кальция или без него).
В качестве препаратов используют кальция хлорид (внутривенно или внутрь) и глюконат (внутривенно, внутримышечно или внутрь). Быстрое внутривенное введение кальция хлорида ребенку может привести к остановке сердца и снижению артериального давления. К агрегантам надо отнести и этамзилат (дицинон), ингибирующий синтез простациклина и этим снижающий его влияние на агрегацию тромбоцитов. К тому же он способствует уплотнению базальной мембраны капилляров, увеличивая полимеризацию гиалуроновой кислоты в ней и нормализации мозгового кровотока. При внутривенном введении гемостатический эффект развивается через 5—15 мин. Его с успехом применяют у новорожденных детей, в том числе недоношенных, для профилактики внутримозговых геморрагии. Он снижает частоту и тяжесть этой патологии, а следовательно, улучшает прогноз у детей, родившихся в состоянии тяжелой гипоксии.
2. Коагулянты — вещества, увеличивающие образование фибринных тромбов, делят на прямые и непрямые.
А. Прямые коагулянты — тромбин и фибриноген, белки, получаемые из донорской крови. Они вызывают Эффект и in vivo, и in vitro. Биологическая роль тромбина сложна, так как он одновременно и способствует, и препятствует образованию тромбов. Способствует коагуляции крови потому, что является протеолитическим ферментом, разрывающим две специфические аргинилгликолевые связи в молекуле фибриногена, и отщепляет от ядра молекулы отрицательно заряженные фибринопептиды А и Б. Этим тромбин уменьшает силы электростатического отталкивания и в присутствии ионов кальция способствует образованию полимера фибрина (но происходит это только на поврежденной поверхности сосуда). К тому же тромбин активирует XIII фактор, катализирующий процесс «сшивания» полимера фибрина, т. е. упрочняющий тромб.
Вместе с тем, влияя на нормальные эндотелиальные клетки, тромбин увеличивает освобождение из них простациклина — активного антиагреганта, препятствуя распространению тромба. Кроме того, тромбин, вступая во взаимодействие с тромбомодулином (белком, находящимся на поверхности нормального эндотелия), образует с ним комплекс и утрачивает при этом свою активность. Образовавшийся комплекс активирует протеин С (гликопротеин, синтезируемый в печени), который после взаимодействия с протеином S (также синтезируемым в печени) устраняет активирующее влияние V и VIII факторов на превращение протромбина в тромбин и способствует освобождению из эндотелиальных клеток тканевого активатора плазминогена, под влиянием которого плазминоген превращается в плазмин, разрушающий фибрин.
Помимо взаимодействия с тромбомодулином элиминация тромбина осуществляется антитромбином-III, активируемым гепарином (образующимся в эндотелиальных клетках). Антитромбин-III эстерифицирует и необратимо инакти-вирует не только тромбин, но и другие сериновые протеазы (X, XI, XII факторы), гепарин при этом отщепляется. В отсутствии гепарина антитромбин III проявляет очень слабую активность; при его дефиците возрастает опасность возникновения венозных тромбов. Это может быть при наследственной недостаточности его синтеза, при патологии почек и печени, когда он теряется с мочой либо недостаточно синтезируется, а также при приеме некоторых лекарств, в частности, оральных контрацептивов, L-аспарагиновой кислоты.
В качестве лекарства тромбин назначают детям с кровотечениями, местно в виде специальной пленки, ваты, иногда в форме аэрозоля (при кровотечениях из дыхательных путей) или раствора, применяемого через рот (при желудочных кровотечениях).
Фибриноген — превращается под влиянием тромбина в фибрин. Применяют его как местно, в виде фибринных пленок, так и внутривенно при преждевременной отслойке плаценты, диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВСК-синдром) (вместе с гепарином) и других состояниях, характеризующихся гипо - и афибриногенемией. Кроме того, есть препарат фибриногена, содержащий антигемофильный глобулин А (VIII фактор), его назначают при гемофилии (форма А).
Б. Непрямые коагулянты — витамины К — производные нафтохинона. Различают витамин К, поступающий в организм с растительной пищей, витамин К2, содержащийся в продуктах животного происхождения и образующийся кишечными бактериями, и К3 — синтетический витамин, бисульфитное производное которого викасол давно используется в медицине.
Висакол не сам вызывает эффект, а образующиеся из него в печени витамины К1 и К2, и повышение коагуляции после его введения развивается медленно. Препарат витамина К — фитоменадион лучше всасывается из кишечника, и сам вызывает эффект, поэтому прекращение геморрагии возникает быстро.
Витамин К в организме существует в виде гидрохинона, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся в названной последовательности из одной формы в другую. В момент превращения гидрохиноновой формы в эпоксидную витамин активирует специальную карбоксилазу, которая карбоксилирует остатки глутаминовой кислоты, содержащиеся в разных белках. После этого белки становятся активными, в частности, приобретают способность связывать ион кальция. Так, происходит активация протромбина, а также VII, IX и X факторов свертывающей системы крови, протеинов С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами, а также белков, связывающих кальций в плазме крови, в стенке кишечника, канальцах почек, в костях (остеокальцин) и пр. В отсутствии витамина К названные белки синтезируются, но остаются неактивными, это так называемые акарбокси II, VII, IX, X факторы. Акарбокси II обладает даже антагонистическими свойствами по отношению к протромбину (он получил название protein induced vitamin К absence или PIVKA II). Активированные протеины С и S, взаимодействуя с фосфолипидами на поверхности тромбоцитов и эндотелиальных клеток, быстро инактивируют Va и Villa факторы, тормозя этим коагуляцию крови. В то же время они блокируют инактиватор тканевого активатора плазминогена, в результате освобождение последнего из эндотелия возрастает, что способствует фибринолизу.
Биологическая роль витамина К не ограничивается активацией названной карбоксилазы. Он обладает антигипоксантной активностью, способствуя транспорту водорода от НАДН к KoQ, минуя флавопротеин I (НАДН-дегидрогеназу). Этим витамин К облегчает синтез АТФ в митохондриях. Известно также, что под влиянием витамина К возрастает синтез альбуминов, миофибриллярных белков, фактора эластичности сосудов, но механизмы этих процессов пока неясны.
Витамин К преимущественно применяют в качестве коагулянта, вызывающего эффект только в организме, но не in vitro. Антикоагулирующие его свойства обычно не проявляются. Назначают его при дефиците витамина, который может быть следствием: а) недостаточного образования микрофлорой кишечника у новорожденных (в связи со стерильностью его содержимого), у детей с дисбиоценозом кишечника, вызванного приемом антибиотиков, когда исчезают микроорганизмы, его синтезирующие; б) при нарушениях всасывания из-за недостаточного поступления желчи (обтурация желчного протока, гепатит) и жира в кишечник; в) при приеме антагонистов витамина К (см. ниже). Кроме того, витамин К назначают при рахите, мышечной слабости и атонии кишечника у детей.
Викасол обладает окисляющими свойствами и у новорожденных; при введении в повышенных дозах может вызвать гемолиз эритроцитов и метгемоглобинемию. Эти осложнения могут быть и у больных с недостаточностью восстанавливающих ферментов в эритроцитах (глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы). Фитоменадион таких осложнений не вызывает даже при недостаточности названных ферментов.
3. Ингибиторы фибринолиза. Аминокапроновая кислота — производное лизина. В молекулах фибриногена и фибрина содержится лизин, именно с ним взаимодействуют активные центры плазминогена плазмина, подвергая затем эти белки гидролизу. Аминокапроновая кислота взаимодействует с этими участками плазминогена и плазмина, устраняет их активность, сохраняя молекулу фибрина и состоящий из него тромб.
Контрикал — антиферментный препарат, получаемый из легких крупного рогатого скота. Он образует с плазминогеном неактивные комплексы.
Назначают аминокапроновую кислоту и контрикал при кровотечениях, связанных с повышенной активностью фибринолитической системы и недостаточностью фибриногена. Например, при циррозе печени, портальной гипертензии, при кровотечениях после операций на органах, богатых тканевым активатором плазминогена, при использовании аппаратов искусственного кровообращения, при передозировке фибринолитических средств, при массивных переливаниях консервированной крови (возможность развития вторичной ги-пофибриногенемии) и пр.
Кроме того, эти препараты, ингибируя протеолитические ферменты, прямо (контрикал) или опосредованно, через систему фибринолиза (аминокапроновая кислота), тормозят активность кининов. Поэтому их применяют у детей при травматическом шоке, панкреатите, ожогах, сотрясении мозга, менингитах, то есть при патологических состояниях, характеризующихся повышением активности кининов.
Вводят аминокапроновую кислоту через рот, внутримышечно и внутривенно; контрикал — только внутривенно. Лри резкой активации фибринолиза их назначают одновременно с фибриногеном.